A American Society for Radiation Oncology (ASTRO) publicou em 27 de outubro de 2026 uma nova diretriz sobre hipofracionamento na radioterapia do câncer de próstata localizado, que substitui o documento de 2018. Duas mudanças resumem o recado: o hipofracionamento moderado passa a ser recomendado no lugar do fracionamento convencional em todos os grupos de risco, e a radioterapia estereotáxica corpórea (SBRT) em cinco frações deixa de ser uma alternativa cercada de ressalvas para se tornar opção padrão na doença de baixo e de intermediário risco.
O texto saiu na Practical Radiation Oncology e vale para homens que escolhem radioterapia externa com intenção curativa. A força-tarefa reuniu radio-oncologistas, oncologistas clínicos, urologistas, um físico médico e um representante de pacientes, com colaboração de ASCO, AUA, ESTRO e SUO.
O que a nova diretriz recomenda, ponto a ponto
As recomendações partem de uma revisão sistemática conduzida pela AHRQ, agência federal de pesquisa em saúde dos Estados Unidos, organizada em cinco perguntas-chave. Segundo o comunicado da ASTRO e o resumo do artigo:
- Hipofracionamento moderado para todos. Na irradiação da próstata, com ou sem vesículas seminais, o esquema moderado é recomendado em vez do convencional em todos os grupos de risco, independentemente de idade, comorbidades, anatomia ou função urinária basal. A força-tarefa cita ensaios randomizados com mais de 7.000 pacientes e resultados comparáveis em controle do câncer, efeitos colaterais e qualidade de vida.
- Doses. 60 a 62 Gy em 20 frações ou 70 Gy em 28 frações no esquema moderado; 36,25 a 40 Gy em cinco frações na SBRT, como recomendação condicional. Menos de cinco frações, só em ensaio clínico.
- SBRT por grupo de risco. Recomendada como opção no baixo risco, para quem recusa a vigilância ativa, e no risco intermediário tratado na próstata e nas vesículas seminais. No alto e no muito alto risco, a recomendação é condicional, para pacientes selecionados e de preferência em estudos clínicos.
- Sintomas urinários. Com sintomas urinários basais importantes, o hipofracionamento moderado é condicionalmente preferido à SBRT.
- Linfonodos pélvicos. Com irradiação nodal eletiva, hipofracionamento moderado na próstata e dose convencional ou quase convencional simultânea na pelve, em plano de fase única. SBRT na pelve eletiva, só em ensaio clínico.
- Hormonioterapia. A decisão sobre privação androgênica independe da escolha do fracionamento.
Nos volumes-alvo, a orientação é tratar apenas a próstata no baixo risco e incluir ao menos parte das vesículas seminais à medida que o risco aumenta; um boost focal sobre lesão dominante visível na ressonância magnética pode ser considerado em casos selecionados. O documento enfatiza IMRT, planejamento apoiado por RM quando apropriado, manejo diário do movimento e, na SBRT, rastreamento intrafração (recomendação condicional). Espaçadores retais entram como tema de decisão compartilhada.
“A SBRT passou de alternativa promissora a opção de tratamento padrão para muitos pacientes com câncer de próstata localizado”, afirmou Scott C. Morgan, radio-oncologista do The Ottawa Hospital e presidente da força-tarefa.
O que mudou em relação à diretriz de 2018
A diretriz de 2018, de ASTRO, ASCO e AUA, já oferecia o hipofracionamento moderado a todos os grupos de risco. A virada está na SBRT: naquele documento, ela “pode ser oferecida” no baixo e no intermediário risco, em recomendação condicional e, no risco intermediário, de preferência em ensaio ou registro. No alto risco, a recomendação era condicional contra o uso rotineiro.
| Tema | Diretriz 2018 | Diretriz 2026 |
|---|---|---|
| Hipofracionamento moderado | Oferecido a todos os grupos de risco | Recomendado em vez do convencional em todos os grupos de risco |
| SBRT no baixo risco | Pode ser oferecida (condicional) | Opção padrão |
| SBRT no risco intermediário | Pode ser oferecida (condicional), de preferência em ensaio ou registro | Opção padrão, com próstata e vesículas seminais |
| SBRT no alto risco | Condicionalmente contra o uso rotineiro | Condicionalmente recomendada em pacientes selecionados |
Os ensaios clínicos por trás da mudança
O esquema moderado se apoia em estudos grandes e maduros. No britânico CHHiP, com 3.216 homens, 60 Gy em 20 frações foi não inferior a 74 Gy em 37 frações (90,6% e 88,3% livres de falha bioquímica ou clínica em cinco anos). O canadense PROFIT, com 1.206 pacientes de risco intermediário, registrou 85% de sobrevida livre de falha em cinco anos tanto com 60 Gy em 20 frações quanto com 78 Gy em 39. O RTOG 0415 validou 70 Gy em 28 frações em 1.115 homens de baixo risco, com algum aumento de toxicidade tardia.
Para a SBRT, o dado decisivo veio do PACE-B (New England Journal of Medicine, 2024): em 874 pacientes de baixo e intermediário risco, sem hormonioterapia, 36,25 Gy em cinco frações foi não inferior ao controle, com 95,8% e 94,6% livres de falha em cinco anos. O custo apareceu na bexiga, com toxicidade geniturinária tardia de grau 2 ou maior de 26,9% contra 18,3%, o que ajuda a explicar a preferência pelo esquema moderado em quem já tem sintomas urinários. Na comparação com a cirurgia, o PACE-A, que confrontou SBRT e prostatectomia, reforçou o lugar das cinco frações.
O NRG-GU005, publicado no JAMA em setembro de 2026, acrescenta nuance. Em 698 pacientes de risco intermediário, a SBRT reduziu a piora clinicamente relevante no domínio intestinal (34,9% contra 43,8%) em relação à IMRT moderadamente hipofracionada, mas não foi superior em sobrevida livre de doença em três anos (88,6% contra 92,1%). Os autores descrevem a prescrição de SBRT do estudo como modesta; o seguimento mais longo será importante.
Por que menos frações exigem mais rigor técnico
A lógica vem da radiobiologia. O câncer de próstata é particularmente sensível ao tamanho da fração (a relação α/β estimada é baixa, frequentemente entre 1,5 e 2 Gy), o que permite concentrar a dose em menos sessões sem perder controle tumoral, desde que reto e bexiga sejam protegidos. Com cinco frações em vez de 39, cada sessão carrega uma parcela muito maior da dose, e um desvio de posicionamento que se diluiria em um curso longo pesa bem mais em um curso curto.
Na prática, manejo diário do movimento costuma significar imagem volumétrica diária, marcadores fiduciais ou transponders, preparo de reto e bexiga e, em alguns centros, radioterapia guiada por RM; o comunicado não diz qual método a diretriz privilegia. O delineamento do CTV prostático e das vesículas seminais ganha peso, já que a inclusão das vesículas varia com o risco, e a ressonância magnética da próstata ajuda a definir a lesão dominante para um eventual boost. Os espaçadores retais são opção a discutir, não exigência.
O que muda para serviços no Brasil e na América Latina
O câncer de próstata é o tumor mais frequente entre homens brasileiros, excluídos os de pele não melanoma, segundo o INCA. Para serviços com fila, inclusive no SUS, onde a Lei 12.732/2012 fixa em 60 dias o prazo para iniciar o primeiro tratamento após o diagnóstico, a aritmética é direta: trocar 39 sessões por 20 libera 19 horários de acelerador por paciente; trocar por cinco libera 34. O paciente também viaja menos, ponto que a diretriz trata como questão de equidade.
O ganho, porém, não é linear. Sessões de SBRT tendem a ser mais longas, exigem verificação de imagem mais rigorosa e controle de qualidade específico por paciente, e dependem de protocolos bem definidos entre física médica, dosimetria e radio-oncologia. Onde o equipamento não oferece imagem diária adequada nem meios de monitorar o movimento durante a aplicação, o esquema moderado em 20 ou 28 frações é o passo natural, e já é o padrão recomendado para todos os grupos de risco.
Limitações e o que acompanhar
Este texto se baseia no comunicado da ASTRO e no resumo indexado no PubMed; o artigo completo, com restrições de dose, margens e o nível de evidência de cada recomendação, não estava em acesso aberto no momento da publicação. A força-tarefa reconhece que o papel da SBRT no alto risco ainda depende de estudos em andamento, assim como a integração de imagem avançada e de técnicas adaptativas. O documento trata só da radioterapia externa definitiva da doença localizada; o comunicado não aborda radioterapia pós-prostatectomia ou de resgate.
Os dados de equidade vêm dos Estados Unidos, sem análise específica para a América Latina. A atualização se soma a outras diretrizes recentes da ASTRO, como as de preservação de bexiga e de câncer de pâncreas, e, como elas, orienta a decisão compartilhada sem substituir o julgamento clínico caso a caso.
Fonte: ASTRO — ASTRO updates guideline on shorter-course radiation therapy for localized prostate cancer; diretriz: Morgan SC et al. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology, 2026
