Preservar a bexiga deixa de ser plano B
A American Society for Radiation Oncology (ASTRO) publicou em 16 de setembro a sua primeira diretriz clínica dedicada inteiramente à radioterapia no câncer de bexiga, e o recado é direto: em pacientes bem selecionados com doença músculo-invasiva, manter a bexiga é uma estratégia curativa que deve ser colocada na mesa junto com a cistectomia radical — não reservada apenas a quem não tem condição clínica de operar.
“A preservação vesical deve ser apresentada como opção curativa ao lado da cistectomia radical para pacientes adequadamente selecionados com câncer de bexiga músculo-invasivo”, afirmou Jason A. Efstathiou, do Mass General Brigham Cancer Institute e da Harvard Medical School, que presidiu a força-tarefa. Leslie K. Ballas, do Cedars-Sinai, vice-presidente do grupo e primeira autora do documento, completou que o papel da radioterapia nessa doença “vai muito além da preservação do órgão”. Só nos Estados Unidos a sociedade projeta cerca de 85 mil novos diagnósticos e 18 mil mortes por câncer de bexiga em 2026.
As quatro perguntas que a força-tarefa respondeu
O texto saiu na Practical Radiation Oncology (DOI 10.1016/j.prro.2026.09.001) e nasceu de uma revisão sistemática da literatura entre 2009 e 2024, com 197 referências. A força-tarefa se organizou em torno de quatro perguntas-chave: quando indicar radioterapia curativa para preservação vesical na doença não metastática; que técnicas e esquemas de dose-fracionamento usar na bexiga íntegra, localizada ou com linfonodos positivos; quando e como indicar radioterapia pós-operatória; e quando irradiar a bexiga ou sítios metastáticos em cenário declaradamente não curativo.
A terapia trimodal — ressecção transuretral máxima do tumor seguida de radioterapia com terapia sistêmica radiossensibilizante concomitante — é recomendada como alternativa à cistectomia radical em casos selecionados de cT2-4aN0M0. O comunicado da ASTRO detalha o perfil mais favorável: tumor único menor que 7 cm, histologia predominantemente urotelial, sem carcinoma in situ extenso e sem hidronefrose. Para quem tem risco maior de progressão à distância, a terapia sistêmica neoadjuvante ou de indução também entra na recomendação.
No alvo, a diretriz aceita duas arquiteturas: dose plena em toda a bexiga ou dose reduzida na bexiga não acometida com reforço parcial dirigido ao tumor. A irradiação eletiva de linfonodos ficou como recomendação condicional, dependente das características do tumor — um ponto em que a discussão de delineamento de alvos e arranjo de campos na bexiga volta a ser decisiva no dia a dia. Após cistectomia, em carcinoma urotelial com (y)pT3-4, (y)pN+ ou margens comprometidas, a radioterapia adjuvante é condicionalmente recomendada para controle locorregional. Em doença metastática de alto volume com sintomas locais, como sangramento e dor, a irradiação dirigida à bexiga é recomendada; no paciente assintomático de alta carga metastática, não.
De onde vêm os números
A base de evidência é sólida e vem sobretudo de ensaios britânicos. O BC2001, maior estudo randomizado de preservação vesical, incluiu 458 pacientes T2-T4a N0M0 entre 2001 e 2008 e, no seguimento de dez anos publicado no European Urology em 2022, confirmou o ganho de acrescentar 5-fluorouracil e mitomicina C à irradiação: controle locorregional com razão de risco de 0,61 (IC 95% 0,43-0,86; p = 0,004) e controle locorregional invasivo de 0,55 (0,36-0,84; p = 0,006). A taxa de cistectomia em cinco anos caiu de 22% com radioterapia isolada para 14% com quimiorradiação (HR 0,54; 0,31-0,95; p = 0,034). Os desfechos de sobrevida global e específica seguiram a mesma direção, mas sem significância estatística.
O fracionamento também já está resolvido. Uma meta-análise de dados individuais de 782 pacientes do BC2001 e do BCON, publicada na Lancet Oncology em 2021 e assinada por Ananya Choudhury — hoje coautora da diretriz —, comparou 55 Gy em 20 frações (quatro semanas) com 64 Gy em 32 frações (seis semanas e meia). Com mediana de seguimento de 120 meses, o esquema curto não apenas foi não inferior como reduziu o risco de recidiva locorregional invasiva (HR ajustada 0,71; 0,52-0,96), com perfil de toxicidade equivalente (diferença absoluta de risco de -3,37%; -11,85 a 5,10).
Já o ensaio RAIDER, de fase 2, testou o passo seguinte: radioterapia adaptativa com escolha diária de plano. Foram 345 pacientes com tumor unifocal T2-T4a randomizados entre 2015 e 2020 para bexiga inteira convencional, adaptativa com dose padrão ou adaptativa com escalonamento de dose (60 Gy/20 frações ou 70 Gy/32 frações). Entre os pacientes do braço escalonado, 86% no esquema de 20 frações e 90% no de 32 atingiram as restrições de dose do plano médio obrigatório; a toxicidade tardia grau 3 ou maior relacionada à radioterapia foi de um caso em 58 e nenhum em 56, respectivamente. A sobrevida global em dois anos ficou em 80% no braço escalonado, e apenas 3,8% da coorte precisou de cistectomia de resgate.
O que isso cobra de um serviço brasileiro
A parte técnica da diretriz é a que mais pesa para quem opera um serviço no Brasil. A recomendação de IMRT com orientação por imagem diária, acompanhada de metas de cobertura do alvo e de restrições de dose em órgãos de risco, transforma o controle do enchimento vesical em requisito, não em refinamento. Bexiga é órgão móvel e deformável: o volume muda entre o planejamento e cada fração, e sem imagem diária o tumor simplesmente sai do campo de alta dose. Protocolos de plano do dia, com bibliotecas de planos pequeno, médio e grande, exigem CBCT em todas as frações, equipe de técnicos treinada para escolher o plano em minutos e física médica disponível na sala — a mesma infraestrutura que sustenta o recálculo de dose em CBCT e CT sintética discutido em fluxos adaptativos.
Há também um componente de organização assistencial. Terapia trimodal só funciona com urologia, oncologia clínica e radioterapia decidindo juntos: a ressecção transuretral precisa ser maximal, a quimioterapia concomitante precisa começar na data certa e a cistoscopia de seguimento precisa estar agendada antes mesmo de o paciente terminar o tratamento. A diretriz recomenda avaliação multidisciplinar para todos os pacientes, e essa é a barreira real na maior parte da rede brasileira — mais do que o acelerador linear. O Instituto Nacional de Câncer estima 11.370 casos novos de câncer de bexiga por ano no triênio 2023-2025, sendo 7.870 em homens e 3.500 em mulheres, uma população suficientemente grande para justificar a montagem desses fluxos em centros de referência.
O que continua em aberto
A diretriz fecha várias discussões antigas, mas deixa outras em andamento. A irradiação eletiva de linfonodos segue condicional porque os dados randomizados são escassos. O papel da imunoterapia concomitante e adjuvante na preservação vesical ainda depende de ensaios em curso. E o escalonamento adaptativo, embora seguro no RAIDER, foi testado em estudo de fase 2 não comparativo: ainda não há prova randomizada de que entregar 60 Gy em 20 frações ao tumor melhore o desfecho oncológico frente aos 55 Gy padrão.
O movimento, de todo modo, é claro e acompanha o que a sociedade vem fazendo em outros sítios — como na atualização da diretriz de radioterapia no pâncreas: consolidar esquemas mais curtos, exigir imagem diária e empurrar a decisão para o comitê multidisciplinar. Para o paciente com câncer de bexiga músculo-invasivo, a mudança prática é ter, pela primeira vez em um documento da ASTRO, um caminho curativo sem cistectomia escrito com o mesmo grau de detalhe técnico que a cirurgia sempre teve.
Fonte: AuntMinnie
