A ASTRO publicou a atualização de sua diretriz de prática clínica sobre radioterapia no câncer de pâncreas em adultos, substituindo o documento de 2019. Saiu em 13 de agosto na Practical Radiation Oncology e traz o que mudou de verdade na última meia década: a radioterapia agora tem recomendação formal em cenários ressecável, borderline, localmente avançado, recorrente e oligometastático, com orientações explícitas sobre escalonamento de dose, orientação por RM e adaptação online.
Quem escreveu e sobre qual base de evidência
A força-tarefa foi multidisciplinar por desenho: radio-oncologistas, oncologistas clínicos e cirurgiões oncológicos, além de um residente de radio-oncologia, um físico médico e um representante de pacientes. A presidência ficou com Daniel Chang, MD, FASTRO, professor e chefe de radio-oncologia da Universidade de Michigan; a vice-presidência, com Michael D. Chuong, MD, vice-chefe e diretor médico de radio-oncologia do Baptist Health Herbert Wertheim Cancer Institute.
As recomendações vêm de revisão sistemática da literatura publicada entre 2010 e junho de 2026, e o documento foi elaborado em colaboração com a ASCO, a ESTRO e a Society of Surgical Oncology — detalhe relevante, porque indicação de radioterapia em pâncreas raramente é decisão isolada do radio-oncologista.
“As indicações para o uso de radioterapia no tratamento do câncer de pâncreas mudaram notavelmente nos últimos anos”, afirmou Chang. Chuong complementa o ponto prático: “Esta diretriz dá aos clínicos direção mais clara sobre quando a radioterapia é apropriada e como integrá-la com segurança aos outros tratamentos.”
O que se recomenda em cada cenário
Vale percorrer a estratificação, porque a força das recomendações varia bastante. Em doença ressecável, a quimiorradiação pré-operatória recebe recomendação condicional; a pós-operatória também é condicionalmente recomendada, restrita a pacientes pN0 que não receberam terapia pré-operatória. Em doença borderline ressecável, a radioterapia ou quimiorradiação pré-operatória é recomendada com o objetivo de melhorar controle local e a chance de ressecção com margem negativa — aqui o texto é mais assertivo.
Na doença localmente avançada, quimiorradiação ou radioterapia após quimioterapia é recomendada como tratamento definitivo. O mesmo vale para pacientes clinicamente inoperáveis ou que recusam cirurgia. Em recorrência locorregional isolada, indica-se radioterapia ou quimiorradiação com intenção definitiva; a reirradiação entra como recomendação condicional, sempre com avaliação dosimétrica cuidadosa — leia-se: reconstrução da dose acumulada em duodeno, estômago e alças, não estimativa de memória.
No cenário oligometastático ou oligoprogressivo, a diretriz recomenda condicionalmente radioterapia ou quimiorradiação com intenção definitiva dirigida às lesões metastáticas e ao tumor primário não tratado. É a incorporação formal de uma prática que vinha crescendo sem respaldo de diretriz, tema que já detalhamos ao revisar o que a evidência diz sobre SBRT na doença oligometastática. Por fim, no cuidado paliativo, a radioterapia é recomendada para sangramento, dor e obstrução, e o escalonamento de dose é considerado razoável em casos selecionados de alívio de dor.
Técnica: o que a diretriz exige na sala
Esta é a parte que muda planejamento e comissionamento. A IMRT com orientação por imagem diária é a recomendação de entrega padrão. A avaliação de movimento respiratório específica de cada paciente é requisito, não sugestão — o que na prática significa 4DCT, avaliação de excursão do alvo e escolha consciente entre compressão abdominal, gating ou bloqueio inspiratório. Pâncreas é um dos piores alvos abdominais nesse aspecto: o tumor se move com a respiração e os órgãos de risco se movem de forma independente entre frações.
A SBRT é considerada apropriada quando há indicação de cursos mais curtos. Para doença localmente avançada, o escalonamento de dose é recomendado, condicionado a orientação por imagem volumétrica e manejo de movimento. E há uma recomendação que merece destaque por implicar investimento: radioterapia adaptativa é recomendada para SBRT com dose escalonada. Em outras palavras, se o serviço pretende entregar dose ablativa ao pâncreas, precisa de capacidade de adaptação — replanejamento com a anatomia do dia, seja por CBCT adaptativo, seja por plataforma guiada por RM.
Entre os temas que a força-tarefa destacou aparecem também a integração com terapia sistêmica e cirurgia, a cobertura eletiva do chamado “triângulo” — a região delimitada pelo eixo celíaco e artéria mesentérica superior, veia porta/mesentérica superior e aorta, onde se concentra a invasão perineural e o padrão de recorrência local — e a radiocirurgia do plexo celíaco para controle de dor.
Por que essa atualização era necessária
Contexto histórico ajuda a entender o peso do documento. Por muitos anos, a quimiorradiação em pâncreas viveu sob a sombra de ensaios que não mostraram ganho de sobrevida global ao acrescentar radioterapia depois da quimioterapia de indução na doença localmente avançada. O resultado prático foi um encolhimento da indicação em muitos serviços: se não prolonga vida, por que irradiar?
O que mudou desde então tem três componentes. Primeiro, esquemas de quimioterapia mais eficazes passaram a selecionar melhor quem tem doença realmente localizada. Segundo, a técnica de entrega evoluiu de campos conformados com 50,4 Gy em 28 frações para regimes hipofracionados de intenção ablativa, biologicamente muito mais agressivos. Terceiro, e decisivo, a adaptação online tornou tolerável escalar dose com duodeno a poucos milímetros do alvo. Já cobrimos esse deslocamento ao mostrar como a radioterapia ablativa avança no câncer de pâncreas.
A urgência epidemiológica também pesa. A ASTRO estima 67.500 novos diagnósticos e 52.700 mortes por câncer de pâncreas nos Estados Unidos em 2026, com sobrevida em cinco anos de apenas 13% considerando todos os estágios. A projeção é que a doença se torne a segunda principal causa de morte por câncer até 2030.
Implicações para serviços no Brasil
A leitura brasileira precisa ser honesta em dois sentidos. Boa parte das recomendações de entrega já é factível no parque instalado: IMRT/VMAT com IGRT diária por CBCT e 4DCT para avaliação de movimento estão disponíveis na maioria dos serviços de porte médio. Isso cobre quimiorradiação convencional, paliação e boa parte da SBRT sem escalonamento agressivo.
A recomendação de adaptação para SBRT com dose escalonada é outra conversa. Plataformas de adaptação online — guiadas por RM ou por CBCT com fluxo adaptativo — ainda são poucas no país, e a exigência não é só de equipamento: envolve física médica presente na fração, contorno de órgãos de risco no dia e tempo de máquina muito maior por sessão. Serviço que não tem esse arranjo deve, por segurança, manter dose não ablativa em vez de escalar sem adaptação. Vale também revisar o alinhamento de contornos com a nova cobertura eletiva do triângulo — nosso material sobre delineamento e planejamento de radioterapia no câncer de pâncreas é um bom ponto de partida para comparar volumes.
Pesa ainda o contexto de capacidade instalada e sustentabilidade dos centros, assunto que a própria ASTRO tem levantado ao alertar para o fechamento de centros de radioterapia nos EUA. Diretriz que exige tecnologia mais sofisticada e mais tempo de máquina por paciente tem custo — e, num sistema com fila, custo se traduz em acesso.
Limitações e o que ainda falta
É importante notar quantas recomendações vêm marcadas como condicionais. Isso não é fraqueza do documento, é retrato fiel da base de evidência: em pâncreas, muitos dos dados vêm de séries institucionais e estudos de fase 2, não de fase 3 randomizada. Escalonamento de dose com adaptação, cobertura eletiva do triângulo e radiocirurgia de plexo celíaco são áreas ativas em que a próxima atualização provavelmente mudará de tom — para mais ou para menos.
Para o radio-oncologista que atende esses pacientes, a mensagem operacional é direta: a pergunta deixou de ser “irradiar ou não” e passou a ser “com qual intenção, com qual dose e com qual capacidade técnica de entregá-la com segurança”. Serviços que responderem honestamente à terceira parte vão tratar melhor.
