A SBRT para câncer de próstata localizado manteve controle bioquímico equivalente ao da prostatectomia radical por até oito anos e causou muito menos incontinência urinária, segundo os resultados de longo prazo do ensaio de fase 3 PACE-A, apresentados em sessão plenária no congresso anual da ASTRO, em Boston (26 a 30 de setembro de 2026). Em cinco anos, 94,8% dos pacientes tratados com radioterapia estereotáxica corpórea estavam livres de falha bioquímica ou clínica, contra 94,1% no grupo cirúrgico; aos cinco anos, apenas 8,3% dos irradiados usavam absorvente urinário, ante 48% dos operados.
O que o PACE-A mostrou na ASTRO 2026
O PACE-A é o braço cirúrgico do programa PACE (Prostate Advances in Comparative Evidence), coordenado pelo Royal Marsden Hospital e pelo Institute of Cancer Research, de Londres. O estudo randomizou 123 homens com doença de risco baixo ou intermediário para SBRT (63) ou prostatectomia radical (60), em oito centros. A mediana de idade era 65,5 anos e a de PSA, 7,9 ng/mL; a terapia de privação androgênica não era permitida, o que isola o efeito da modalidade local. A apresentação foi feita por Nicholas van As, diretor médico do Royal Marsden.
Além dos 94,8% contra 94,1% em cinco anos, a taxa de sobrevida livre de falha bioquímica ou clínica em oito anos foi de 91,2% para SBRT e 83,7% para cirurgia, diferença que não alcançou significância estatística. O dado de incontinência é o mais chamativo: a diferença absoluta de quase 40 pontos percentuais no uso de pelo menos um absorvente por dia aos cinco anos. As toxicidades gastrointestinais graus 0 e 1 foram comparáveis entre os grupos, com um único evento de grau 2 ou maior no braço de SBRT; no domínio geniturinário, houve um caso de grau 2 ou maior após cirurgia e dois após SBRT.
Van As afirmou, em coletiva da ASTRO, que ambas as estratégias alcançaram excelente controle bioquímico e que todo paciente que considera a prostatectomia deveria receber informações sobre a SBRT antes de decidir. É uma mensagem dirigida sobretudo ao fluxo de encaminhamento: em muitos sistemas de saúde, o primeiro especialista a ver o paciente é o urologista.
Os resultados de qualidade de vida em dois anos já haviam sido publicados na European Urology em 2024: 50% dos operados e 6,5% dos irradiados usavam um ou mais absorventes por dia; a função sexual foi melhor após SBRT, enquanto os escores intestinais foram ligeiramente melhores após cirurgia. A apresentação de 2026 acrescenta o desfecho oncológico de longo prazo, que faltava para sustentar a comparação.
A família PACE: PACE-B e PACE-C
O PACE-A dialoga com dois ensaios muito maiores. O PACE-B, publicado no New England Journal of Medicine em 2024, randomizou 874 pacientes de 38 centros entre SBRT de 36,25 Gy em cinco frações e radioterapia convencional (78 Gy em 39 frações) ou moderadamente hipofracionada (62 Gy em 20 frações). Com mediana de seguimento de 74 meses, a sobrevida livre de falha em cinco anos foi de 95,8% com SBRT e 94,6% no controle, confirmando a não inferioridade. O preço foi uma incidência maior de toxicidade geniturinária tardia de grau 2 ou maior (26,9% contra 18,3%), sem diferença gastrointestinal.
O PACE-C, publicado na Lancet Oncology em 2025, avançou para pacientes de risco intermediário e alto, com seis meses de hormonioterapia, comparando 60 Gy em 20 frações com 36,25 Gy em cinco frações e um alvo obrigatório de 40 Gy no CTV. Em 1.208 randomizados, a toxicidade aguda RTOG grau 2 ou maior foi semelhante (geniturinária 27% contra 28%; gastrointestinal 11% contra 13%). Os dados de eficácia do PACE-C ainda não estão maduros.
Contexto técnico: dose, margens e órgãos de risco
O esquema de 36,25 Gy em cinco frações, com escalonamento interno até cerca de 40 Gy na próstata, corresponde a uma dose biologicamente equivalente elevada para um tumor de razão α/β baixa, em torno de 1,5 Gy. A contrapartida é que uretra, colo vesical e parede retal anterior recebem doses por fração altas, e pequenos erros geométricos pesam mais do que em 39 frações. Por isso, protocolos derivados do PACE combinam margens de 3 a 5 mm, restrições estritas de reto e bexiga e, em centros com experiência, técnicas de poupança uretral. Para quem estrutura o planejamento, vale revisar nosso guia de delineamento de CTV e IMRT na próstata.
A orientação por imagem é a peça crítica. No PACE, o tratamento em acelerador linear convencional exigia marcadores fiduciais intraprostáticos, enquanto o CyberKnife usava rastreamento em tempo real. Hoje, a radioterapia guiada por ressonância magnética oferece outra rota: no ensaio randomizado MIRAGE (JAMA Oncology, 2023), a SBRT guiada por RM com margens de 2 mm reduziu a toxicidade geniturinária aguda de grau 2 ou maior de 43,4% para 24,4% e a gastrointestinal de 10,5% para zero em relação à guiada por tomografia. Espaçadores retais de hidrogel também entram nessa discussão, e a ressonância multiparamétrica ganhou peso no estadiamento e na definição de alvo.
O que muda para os serviços brasileiros
Para os serviços de radioterapia no Brasil, o argumento logístico é forte: cinco sessões no lugar de 20 a 39 liberam tempo de máquina, reduzem deslocamentos de pacientes do interior e encurtam filas. Mas a técnica exige acelerador com IGRT volumétrica, fluxo de inserção de fiduciais ou RM de simulação, controle de qualidade de pequenos campos e protocolos padronizados. Uma pesquisa publicada na Cureus em 2026 com 37 radio-oncologistas e físicos de 28 instituições em dez países latino-americanos encontrou adoção de SBRT de próstata por 59,5% dos participantes, mas concordância média de apenas 36,2% com os parâmetros de prescrição do PACE-B, mesmo com plataforma tecnológica homogênea. Ou seja, a máquina não basta; é preciso harmonizar protocolo e QA.
O PACE-A também reforça a importância da decisão compartilhada entre urologia e radio-oncologia, tema que aparece em outras frentes do cuidado, como as discussões sobre terapia focal e IA no câncer de próstata. Para quem já trata metástases com hipofracionamento extremo, a experiência acumulada em SBRT na doença oligometastática é um ponto de partida, mas o planejamento prostático tem particularidades de movimento e de enchimento vesical e retal que precisam de rotina própria. Na mesma ASTRO, a sociedade também publicou sua primeira diretriz para preservação vesical, outro sinal de avanço da radioterapia em tumores pélvicos.
Limitações e próximos passos
O PACE-A é pequeno: 123 pacientes, recrutamento lento entre 2012 e 2022 e nem todos receberam o tratamento alocado. O estudo foi desenhado com desfechos coprimários de qualidade de vida, não de controle tumoral, o que limita a força estatística da comparação de falha bioquímica; a vantagem numérica da SBRT em oito anos precisa ser lida como ausência de diferença, não como superioridade. A definição de falha bioquímica após cirurgia e após radioterapia também é diferente por natureza. Os dados da ASTRO ainda são de congresso e aguardam publicação revisada por pares. Mesmo assim, somados ao PACE-B e ao PACE-C, formam o conjunto de evidência randomizada mais robusto já disponível para a SBRT prostática.
Fonte: Diagnostic Imaging
