La SBRT para el cáncer de próstata localizado mantuvo un control bioquímico equivalente al de la prostatectomía radical hasta por ocho años y provocó mucha menos incontinencia urinaria, según los resultados a largo plazo del ensayo de fase 3 PACE-A, presentados en sesión plenaria en el congreso anual de ASTRO en Boston (26 al 30 de septiembre de 2026). A cinco años, el 94,8% de los pacientes tratados con radioterapia estereotáctica corporal estaba libre de fallo bioquímico o clínico, frente al 94,1% del grupo quirúrgico, y solo el 8,3% de los irradiados usaba compresas urinarias, frente al 48% de los operados.
Qué mostró el PACE-A en ASTRO 2026
El PACE-A es el brazo quirúrgico del programa PACE (Prostate Advances in Comparative Evidence), coordinado por el Royal Marsden Hospital y el Institute of Cancer Research de Londres. El estudio aleatorizó a 123 hombres con enfermedad de riesgo bajo o intermedio a SBRT (63) o prostatectomía radical (60) en ocho centros. La mediana de edad fue de 65,5 años y la de PSA de 7,9 ng/mL; no se permitió la terapia de privación androgénica, lo que aísla el efecto de la modalidad local. Los resultados fueron presentados por Nicholas van As, director médico del Royal Marsden.
Además del 94,8% frente al 94,1% a cinco años, la supervivencia libre de fallo bioquímico o clínico a ocho años fue del 91,2% con SBRT y del 83,7% con cirugía, una diferencia sin significación estadística. El dato de incontinencia es el más llamativo: una brecha absoluta de casi 40 puntos porcentuales en el uso de al menos una compresa diaria a cinco años. La toxicidad gastrointestinal de grados 0 y 1 fue comparable, con un único evento de grado 2 o mayor en el brazo de SBRT; en el ámbito genitourinario hubo un caso de grado 2 o mayor tras la cirugía y dos tras la SBRT.
En una rueda de prensa de ASTRO, van As afirmó que ambas estrategias lograron un excelente control bioquímico y que todo paciente que considere la prostatectomía debería recibir información sobre la SBRT antes de decidir. El mensaje apunta a los circuitos de derivación: en muchos sistemas de salud, el primer especialista que ve al paciente es el urólogo.
Los resultados de calidad de vida a dos años ya se habían publicado en European Urology en 2024: el 50% de los operados y el 6,5% de los irradiados usaban una o más compresas diarias; la función sexual fue mejor tras la SBRT, mientras que las puntuaciones intestinales fueron ligeramente mejores tras la cirugía. La presentación de 2026 añade el resultado oncológico a largo plazo que faltaba para sostener la comparación.
La familia PACE: PACE-B y PACE-C
El PACE-A dialoga con dos ensayos mucho mayores. El PACE-B, publicado en el New England Journal of Medicine en 2024, aleatorizó a 874 pacientes de 38 centros a SBRT de 36,25 Gy en cinco fracciones o a radioterapia convencional (78 Gy en 39 fracciones) o moderadamente hipofraccionada (62 Gy en 20 fracciones). Con una mediana de seguimiento de 74 meses, la supervivencia libre de fallo a cinco años fue del 95,8% con SBRT y del 94,6% en el control, lo que confirmó la no inferioridad. El costo fue una mayor incidencia de toxicidad genitourinaria tardía de grado 2 o mayor (26,9% frente a 18,3%), sin diferencias gastrointestinales.
El PACE-C, publicado en Lancet Oncology en 2025, avanzó hacia pacientes de riesgo intermedio y alto con seis meses de hormonoterapia, comparando 60 Gy en 20 fracciones con 36,25 Gy en cinco fracciones y un objetivo obligatorio de 40 Gy en el CTV. Entre 1.208 aleatorizados, la toxicidad aguda RTOG de grado 2 o mayor fue similar (genitourinaria 27% frente a 28%; gastrointestinal 11% frente a 13%). Los datos de eficacia del PACE-C aún no están maduros.
Contexto técnico: dosis, márgenes y órganos de riesgo
El esquema de 36,25 Gy en cinco fracciones, con escalada interna hasta unos 40 Gy en la próstata, aporta una dosis biológicamente efectiva elevada a un tumor con una razón α/β baja, de alrededor de 1,5 Gy. La contrapartida es que la uretra, el cuello vesical y la pared rectal anterior reciben dosis por fracción altas, y los pequeños errores geométricos pesan más que en 39 fracciones. Por eso, los protocolos derivados del PACE combinan márgenes de 3 a 5 mm, restricciones estrictas para recto y vejiga y, en centros con experiencia, técnicas de preservación uretral. Para los equipos de planificación, conviene revisar nuestra guía de delineación de CTV e IMRT en próstata.
La guía por imagen es la pieza crítica. En el PACE, el tratamiento en acelerador lineal convencional exigía marcadores fiduciales intraprostáticos, mientras que el CyberKnife usaba seguimiento en tiempo real. Hoy, la radioterapia guiada por resonancia magnética ofrece otra vía: en el ensayo aleatorizado MIRAGE (JAMA Oncology, 2023), la SBRT guiada por RM con márgenes de 2 mm redujo la toxicidad genitourinaria aguda de grado 2 o mayor del 43,4% al 24,4% y la gastrointestinal del 10,5% a cero frente a la guiada por tomografía. Los espaciadores rectales de hidrogel también forman parte de esta discusión, y la resonancia multiparamétrica ganó peso en la estadificación y en la definición del blanco.
Qué cambia para los servicios latinoamericanos
Para los servicios de radioterapia de América Latina, el argumento logístico es sólido: cinco sesiones en lugar de 20 a 39 liberan tiempo de máquina, reducen los desplazamientos de pacientes de zonas alejadas y acortan las listas de espera. Pero la técnica exige un acelerador con IGRT volumétrica, un flujo de implante de fiduciales o simulación por RM, control de calidad de campos pequeños y protocolos estandarizados. Una encuesta publicada en Cureus en 2026 a 37 radiooncólogos y físicos de 28 instituciones de diez países latinoamericanos encontró que el 59,5% utilizaba SBRT de próstata, pero con una concordancia media de solo el 36,2% con los parámetros de prescripción del PACE-B, aun con una plataforma tecnológica homogénea. Es decir, la máquina no basta; hay que armonizar protocolos y QA.
El PACE-A también refuerza la decisión compartida entre urología y radiooncología, un tema presente en otros frentes del cuidado, como el debate sobre terapia focal e IA en el cáncer de próstata. Los equipos que ya tratan metástasis con hipofraccionamiento extremo pueden apoyarse en su experiencia con SBRT en enfermedad oligometastásica, aunque la planificación prostática tiene particularidades de movimiento y de llenado vesical y rectal que requieren una rutina propia.
Limitaciones y próximos pasos
El PACE-A es pequeño: 123 pacientes, reclutamiento lento entre 2012 y 2022 y no todos recibieron el tratamiento asignado. Se diseñó con objetivos coprimarios de calidad de vida y no de control tumoral, lo que limita la potencia estadística de la comparación de fallo bioquímico; la ventaja numérica de la SBRT a ocho años debe leerse como ausencia de diferencia, no como superioridad. La definición de fallo bioquímico también es distinta tras la cirugía y tras la radioterapia. Los datos de ASTRO son todavía resultados de congreso a la espera de publicación revisada por pares. Aun así, junto con el PACE-B y el PACE-C, conforman la base de evidencia aleatorizada más sólida disponible para la SBRT prostática.
Fuente: Diagnostic Imaging
