Um traçador de PET dirigido à proteína PD-L1 conseguiu mapear a expressão desse alvo em todas as lesões de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), e não apenas no fragmento retirado pela biópsia. O estudo, publicado em agosto de 2026 na revista Radiology por pesquisadores do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Xiamen, na China, mostrou que um valor de SUVmax acima de 5,6 identifica alta expressão de PD-L1 e que respondedores à imunoterapia tinham captação bem maior que não respondedores — mediana de 5,9 contra 1,9.
O problema que a biópsia não resolve
A decisão de tratar um CPNPC com inibidor de checkpoint depende, na prática clínica atual, de um número: o tumor proportion score (TPS) de PD-L1 medido por imuno-histoquímica em uma amostra de tecido. O corte usual separa expressão negativa (<1%), intermediária (1–49%) e alta (≥50%). O problema é conhecido e mal resolvido: PD-L1 tem heterogeneidade acentuada tanto dentro de um mesmo tumor quanto entre lesões diferentes do mesmo paciente.
Isso significa que uma agulha que atravessa um plano de um nódulo pode encontrar 60% de células positivas enquanto uma metástase adrenal do mesmo paciente tem 2%. A imuno-histoquímica é excelente para o que ela mede — só que ela mede um pedaço. A imagem molecular oferece o oposto: visualização de corpo inteiro e quantificação em todas as lesões visíveis, ao custo de uma resolução espacial muito inferior e de nenhuma informação celular direta.
O que o estudo mediu e encontrou
O traçador é o 68Ga-NK224. Foram estudados 37 pacientes com CPNPC recém-diagnosticado, recorrente ou metastático, submetidos a PET/CT com o traçador e com a expressão de PD-L1 avaliada por imuno-histoquímica para comparação.
Três resultados sustentam a conclusão. O primeiro é o limiar: SUVmax de 5,6 foi o valor que melhor discriminou alta expressão de PD-L1, ou seja, o ponto de corte relevante para decisão terapêutica. O segundo é a associação com desfecho: entre os pacientes que receberam imunoterapia, os respondedores apresentaram mediana de SUVmax de 5,9 contra 1,9 nos não respondedores — uma separação de mais de três vezes. O terceiro é justamente a heterogeneidade: a variabilidade de captação foi maior quando medida na lesão inteira do que quando restrita ao plano da biópsia, o que é uma demonstração quantitativa de que o fragmento subestima a dispersão do alvo.
Convém lembrar o que o SUV é, porque o número só faz sentido normalizado. Ele é a razão entre a concentração de atividade no tecido e a atividade injetada corrigida pela massa corporal:
$$\mathrm{SUV} = \frac{C_{\text{tecido}}\ [\mathrm{kBq/mL}]}{A_{\text{inj}}\ [\mathrm{kBq}]\, /\, m\ [\mathrm{g}]}$$
onde $C_{\text{tecido}}$ é a concentração de atividade medida no voxel ou na região de interesse, $A_{\text{inj}}$ é a atividade administrada e $m$ é a massa do paciente. Por isso um SUVmax de 5,9 é comparável entre pacientes de portes diferentes — e por isso qualquer erro de peso, de horário de injeção ou de calibração do equipamento contamina o número diretamente.
De onde vem o traçador e o que já se sabia dele
O NK224 não é um anticorpo, e essa escolha explica boa parte do desempenho do exame. Trata-se de um peptídeo cíclico derivado do DK221, acoplado a um quelante NOTA — arranjo que permite marcá-lo tanto com gálio-68 quanto com flúor-18. Peptídeos pequenos têm depuração sanguínea rápida, o que produz alto contraste tumor-fundo em pouco tempo; anticorpos radiomarcados, por comparação, exigem intervalos de 24 a 96 horas entre injeção e aquisição, inviabilizando a rotina.
A caracterização inicial do traçador em humanos foi publicada em 2025 na Clinical Cancer Research, em um ensaio prospectivo unicêntrico conduzido pela mesma instituição entre maio de 2023 e novembro de 2024, com 31 pacientes analisáveis. Aquele trabalho estabeleceu os parâmetros operacionais: aquisição 60 minutos após a injeção, dose efetiva de $2{,}06 \times 10^{-2}$ mSv/MBq — compatível com outros agentes de gálio-68 — e nenhum evento adverso durante a injeção ou nas quatro horas de observação.
Os números por estrato de TPS daquele estudo ajudam a interpretar o limiar de 5,6: mediana de SUVmax de 2,6 nas lesões PD-L1 negativas (<1%), 4,3 nas intermediárias (1–49%) e 7,8 nas de alta expressão (≥50%), com associação estatisticamente robusta (H = 24,994; P < 0,001). E um dado que merece atenção: o 18F-FDG não mostrou correlação equivalente com o TPS (P = 0,138). Ou seja, metabolismo glicolítico não é substituto de expressão de PD-L1 — o traçador específico está medindo algo que o FDG não vê. A dispersão entre lesões do mesmo paciente teve coeficiente de variação mediano de 27,5%, com casos chegando a 53,2%.
Implicações para a prática e para o serviço de imagem
Se esses achados se confirmarem em estudos multicêntricos, o efeito não é substituir a imuno-histoquímica — é decidir onde biopsiar e quando desconfiar do resultado. Um paciente com dispersão de captação de 50% entre lesões é um paciente cujo TPS de uma única amostra não representa a doença. Nesse cenário, o PET orientaria a escolha do sítio de biópsia para a lesão de maior captação, reduzindo o risco de falso-negativo de seleção.
O paralelo com o que já vimos em mama é direto: o mesmo raciocínio de imagem de alvo aplicado ao PET/CT com traçador de HER2 para prever resposta terapêutica mostra que a imagem molecular está migrando de estadiamento para seleção de tratamento. E o movimento não é isolado na medicina nuclear: a aprovação recente de um PET de tau pela FDA confirma que traçadores dirigidos a alvo molecular específico estão saindo da pesquisa para o mercado.
Para o serviço, há três consequências operacionais. Primeiro, protocolo: um exame cujo limiar de decisão é 5,6 exige controle rigoroso de calibração, tempo pós-injeção e método de delimitação da região de interesse — porque a variabilidade de SUV entre equipamentos pode ser da ordem de 10 a 20% se o protocolo não for harmonizado. Segundo, laudo: relatar apenas o SUVmax da lesão-índice perde a informação mais nova do exame, que é a dispersão entre lesões. Terceiro, integração com patologia — este é um exame que só gera valor em discussão multidisciplinar, comparado ao TPS.
Limitações e o que falta
Convém ser sóbrio sobre o estágio da evidência. É um estudo unicêntrico, com amostra pequena, em uma população asiática, com o limiar de 5,6 derivado da própria coorte — o que quase sempre otimiza demais o ponto de corte. Não há ainda validação externa nem demonstração de que decidir imunoterapia pelo PET melhora sobrevida em relação a decidir pelo TPS. A separação de 5,9 contra 1,9 entre respondedores e não respondedores é impressionante, mas foi medida em um subgrupo de pacientes tratados dentro de uma coorte já pequena.
Há também um ponto que a comunidade de imagem conhece bem: variabilidade de interpretação. Mesmo em exames consolidados, a leitura de TC de tórax varia consideravelmente entre radiologistas — e um exame quantitativo com limiar único herda esse problema na etapa de delimitação da lesão. Antes de qualquer adoção clínica, o próximo passo obrigatório é um ensaio multicêntrico com limiar pré-especificado e desfecho de sobrevida, não de correlação.
Fonte: AuntMinnie — New immuno-PET tracer shows promise in lung cancer
