Administrar lutecio-177 PNT2002 antes de la SBRT más que duplicó el tiempo de control de la enfermedad en hombres con cáncer de próstata oligorrecurrente sensible a hormonas, y la ventaja se mantuvo con casi tres años de seguimiento. La actualización del ensayo fase 2 LUNAR, realizado en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) y publicada el 12 de octubre en European Urology, muestra una supervivencia libre de progresión (SLP) mediana de 17,6 meses con la combinación, frente a 7,4 meses con radioterapia estereotáctica sola. A los 24 meses, el 33% de los pacientes del brazo combinado seguía sin evidencia de enfermedad, frente al 12% del grupo SBRT.
Qué evaluó el LUNAR y qué aporta la actualización
El LUNAR (NCT05496959) es un ensayo unicéntrico, abierto y aleatorizado, dirigido por el radiooncólogo Amar Kishan y el médico nuclear Jeremie Calais. Entre septiembre de 2022 y noviembre de 2023, 92 hombres con recurrencia oligometastásica detectada por PET/TC PSMA, con una a cinco lesiones tratables con SBRT, fueron aleatorizados 1:1. Un grupo (47 pacientes) recibió solo SBRT en todas las lesiones; el otro (45) recibió primero dos ciclos de 177Lu-PNT2002, de 6,8 GBq cada uno y separados por dos semanas, seguidos de la misma SBRT. La aleatorización se estratificó por estadio (N1/M1a frente a M1b) y número de lesiones.
El objetivo primario, la SLP, contaba como evento una lesión nueva en la PET/TC PSMA, el inicio de hormonoterapia de rescate o la muerte. La PET se repetía ante progresión del PSA y/o 12 meses después de la SBRT. El primer análisis, publicado en el Journal of Clinical Oncology a finales de 2025 con un seguimiento mediano de 22 meses, ya había mostrado el beneficio (hazard ratio de 0,37) sin más toxicidad: los únicos eventos de grado 3 fueron linfopenias, en dos pacientes del brazo SBRT y tres del brazo combinado.
El nuevo análisis amplía el seguimiento mediano a 31,9 meses y se centra en objetivos secundarios y exploratorios, más cercanos a lo que importa en la clínica. Según el resumen del artículo:
- SLP: mediana de 17,6 frente a 7,4 meses (HR 0,38; IC 95% 0,23-0,61; p<0,001);
- supervivencia libre de hormonoterapia: HR 0,57 (IC 95% 0,34-0,95; p=0,03);
- SLP polimetastásica (exploratorio): HR 0,28 (IC 95% 0,08-1,03; p=0,04);
- supervivencia libre de resistencia a la castración (exploratorio): HR 0,13 (IC 95% 0,02-1,10; p=0,03);
- SLP por imagen convencional (exploratorio): HR 0,46 (IC 95% 0,19-1,09; p=0,07).
No aparecieron nuevas señales de seguridad. Los autores escriben que la combinación siguió mostrando beneficio en SLP y en supervivencia libre de hormonoterapia, y califican las mejoras en los objetivos exploratorios como evidencia generadora de hipótesis de que el radioligando podría cambiar la trayectoria de la enfermedad, y no solo retrasar la siguiente lesión visible en la PET.
Contexto técnico: oligorrecurrencia, PET PSMA y PNT2002
La oligorrecurrencia es el regreso de la enfermedad en pocos sitios (hasta cinco en el LUNAR) tras el tratamiento del tumor primario, en un paciente todavía sensible a la castración. Tratar solo esas lesiones, la llamada terapia dirigida a metástasis, ganó fuerza con dos ensayos fase 2. En el belga STOMP, la terapia dirigida (cirugía o SBRT) retrasó el inicio de la privación androgénica frente a la vigilancia (mediana de 21 frente a 13 meses). En el estadounidense ORIOLE, la SBRT redujo la progresión a seis meses del 61% al 19% frente a la observación. Revisamos esa evidencia en SBRT en enfermedad oligometastásica.
El problema es que la mayoría de estos pacientes vuelve a progresar, en general con lesiones nuevas fuera de los campos irradiados, señal de enfermedad microscópica que ningún estudio detectó. Ahí entra el radioligando. El PNT2002 es el 177Lu-PSMA-I&T, una molécula distinta del 177Lu-PSMA-617 (vipivotide tetraxetan, el Pluvicto de Novartis), aunque ambos se dirigen al mismo antígeno y usan el mismo emisor beta. Lo desarrolló POINT Biopharma, adquirida por Eli Lilly en 2023, y fue licenciado a Lantheus para su comercialización. Su ensayo de registro, SPLASH, es en enfermedad resistente a la castración; en el escenario del LUNAR, el uso es en investigación. La lógica es sencilla: la SBRT entrega dosis ablativa a las lesiones visibles, mientras el lutecio, sistémico, alcanza depósitos subclínicos que expresan PSMA. Para quien sigue el mercado del lutecio, el radionúclido ya tiene versiones genéricas en otras indicaciones, como contamos al informar la aprobación de Bravnetsa por la FDA.
Por qué la SLP por PET PSMA es un objetivo debatido
El propio grupo de UCLA reconoce que el resultado inicial estuvo impulsado por lesiones nuevas en la PET PSMA. Es un objetivo sensible pero discutible: la PET detecta focos pequeños que quizá nunca cambiarían el tratamiento ni la supervivencia, y el momento del estudio influye en cuándo se registra la progresión. Por eso el protocolo preveía objetivos más sólidos, como el tiempo hasta la hormonoterapia, la progresión polimetastásica y la resistencia a la castración. Que estas señales apunten en la misma dirección refuerza la consistencia. Aun así, en los dos objetivos exploratorios con p inferior a 0,05 el intervalo de confianza del HR cruza 1, reflejo del escaso número de eventos. Son datos para diseñar el próximo ensayo, no para cambiar la práctica.
Implicaciones para radiooncología y física médica
Para un servicio de radioterapia, la combinación añade pasos al flujo de trabajo. La SBRT se planifica después de dos ciclos de lutecio, cuando las lesiones pueden haberse reducido o perdido captación; definir si el volumen blanco sale de la PET basal o de una reestadificación es una decisión que el protocolo debe explicitar. La fusión de la PET/TC PSMA con la TC de planificación, con márgenes coherentes con la incertidumbre de registro en hueso y ganglios, sigue siendo central. Está además la cuestión de la dosis combinada: la dosis absorbida del radioligando en lesiones y órganos de riesgo, como glándulas salivales, riñones y médula, puede estimarse con SPECT/TC postratamiento, pero sumarla a la de la SBRT no es trivial, ya que las tasas de dosis y la radiobiología difieren. Para el físico médico, la dosimetría postratamiento y el registro sistemático de esos datos son el camino para entender la interacción, aunque el resumen del LUNAR no informa ese tipo de análisis.
En América Latina, la adopción choca con la logística. La PET PSMA se concentra en centros privados y académicos, la terapia con lutecio-PSMA depende de servicios de medicina nuclear habilitados y de cobertura, y el PNT2002 en particular no está aprobado para este uso. La coordinación entre radiooncología y medicina nuclear, sin embargo, ya puede organizarse. El tema se conecta con el debate sobre la SBRT en el cáncer de próstata localizado, como en el PACE-A, y con el avance diagnóstico de la PET PSMA, que tratamos al hablar de la biopsia guiada por PET/TC PSMA.
Limitaciones y próximos pasos
El LUNAR es pequeño, unicéntrico y abierto, y la lectura de la PET pudo verse influida por el conocimiento del brazo de tratamiento. La supervivencia global aún no puede evaluarse: el ensayo prevé un seguimiento de hasta 60 meses, con finalización primaria estimada para septiembre de 2032. Los autores también subrayan que no todo paciente oligorrecurrente necesitará intensificación sistémica además de la SBRT, y que la PET PSMA debería ayudar a seleccionar a quienes se benefician. Como resumen, estudios futuros dirán si estos resultados pueden replicarse o mejorarse, lo que en la práctica significa un ensayo fase 3 multicéntrico.
