La biopsia guiada por PET/TC PSMA encontró casi el doble de cáncer de próstata clínicamente significativo que la biopsia sistemática en hombres con resonancia magnética negativa o dudosa. En el estudio prospectivo FUPERMAN, realizado en Bolonia, Italia, y publicado en el Journal of Nuclear Medicine (JNM), la biopsia dirigida por PET detectó enfermedad significativa en el 37% de 63 pacientes, frente al 21% de la biopsia sistemática; al combinar ambas técnicas, la tasa llegó al 41%. La Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) destacó el trabajo en un comunicado del 5 de octubre.
El diseño del estudio FUPERMAN
El trabajo fue liderado por Andrea Farolfi, del IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, con Lorenzo Bianchi y Stefano Fanti entre los coautores, y apareció en el número de septiembre del JNM (vol. 67, n.º 9, pp. 1392-1400), en acceso abierto. El nombre viene de fusion PSMA PET in MRI-negative men. Entre marzo de 2023 y julio de 2025, el equipo incluyó a 63 hombres consecutivos con RM multiparamétrica PI-RADS 2 (51 pacientes) o PI-RADS 3 (12), pero con algún motivo clínico para mantener la sospecha: tacto rectal alterado, densidad de PSA de al menos 0,1 ng/mL/mL, PSA de 4 ng/mL o más, antecedentes familiares o mutación germinal en BRCA1/2. El PSA se repitió entre cuatro y seis meses después de la RM para confirmar que seguía alterado. Alrededor de un tercio ya tenía una biopsia previa.
Todos se sometieron a PET/TC con [68Ga]Ga-PSMA-11 (1,8 a 2,2 MBq/kg, imagen a los 60 minutos y adquisición tardía de la pelvis a los 90), interpretada por dos médicos nucleares con la puntuación PRIMARY; los hallazgos con puntuación 3 a 5 se consideraron positivos. Después se realizó una biopsia transperineal ambulatoria con anestesia local, a cargo de un único urólogo: al menos ocho cilindros sistemáticos para todos y, en los hombres con PET positivo, al menos tres cilindros por área sospechosa, apuntados mediante fusión en tiempo real. Los contornos de la próstata y de las lesiones, trazados en la TC y el PET, se superponían automáticamente al volumen 3D de la ecografía transrectal (software UroFusion, plataforma Esaote MyLab X9). Los casos PI-RADS 3 recibieron además biopsia dirigida por RM.
Los resultados
En total, 26 de los 63 hombres (41%) tenían cáncer clínicamente significativo, definido como grupo ISUP 2 o superior. La proporción fue prácticamente igual en PI-RADS 2 (41%) y PI-RADS 3 (42%), lo que dice mucho del riesgo residual de este grupo seleccionado. El PET fue positivo en 44 pacientes (70%) e identificó 25 de los 26 casos de enfermedad significativa.
Como prueba diagnóstica, la biopsia dirigida por PSMA alcanzó una sensibilidad del 96%, especificidad del 49%, valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 95%. La diferencia de detección frente a la sistemática (37% contra 21%) fue estadísticamente significativa (p=0,021). La concordancia entre ambos enfoques fue baja (kappa de 0,116): cada uno encontró casos que el otro pasó por alto, y el PET reveló un grado ISUP más alto que la sistemática en 17 pacientes (27%). Tres casos significativos escaparon a la biopsia dirigida, dos de ellos invisibles en el PET. El estudio también mostró ganglios pélvicos o metástasis en cuatro hombres (6%).
La intensidad de captación tuvo peso propio. El SUVmax mediano fue de 4,3 en los hombres sin enfermedad significativa y de 14,8 en aquellos con ISUP 2 a 5, y el área bajo la curva ROC del SUVmax (0,847) superó a la de la densidad de PSA (0,698). Un umbral de 11,4 dio un 100% de especificidad con un 58% de sensibilidad, valor muy cercano al corte de 12 descrito en el estudio PRIMARY. En el análisis multivariado, la edad, el volumen prostático y el SUVmax fueron predictores independientes.
PET dinámico de cuerpo entero: una señal exploratoria
Once pacientes realizaron además una adquisición dinámica de 60 minutos en el uEXPLORER, un PET/TC de cuerpo entero con campo de visión axial de 194 cm. Con la función de entrada derivada de la aorta descendente, segmentada automáticamente con TotalSegmentator, los autores aplicaron análisis de Patlak y modelos de dos compartimentos. Todas las áreas con cinética de captación irreversible correspondieron a cáncer significativo en la histología, y la constante de influjo Ki separó mejor que el SUVmax las lesiones verdaderas de los falsos positivos (AUC de 0,97 frente a 0,92). En las lesiones PRIMARY 3, las más ambiguas, el parámetro k3 discriminó los grupos cuando el SUV no lo logró. Con solo 11 pacientes, los propios autores lo presentan como prueba de concepto, no como herramienta clínica.
Cómo encaja FUPERMAN en el debate sobre PSMA antes de la biopsia
El estudio es distinto, pero complementario, a lo que publicamos cuando la FDA otorgó Fast Track al PET PSMA con RM prebiopsia. El ensayo aleatorizado PRIMARY2 y el programa BiPASS, de Telix, preguntan si el PET permite evitar la biopsia con seguridad. FUPERMAN plantea otra pregunta: cuando la biopsia se hará de todos modos, ¿ayuda el PET a apuntar mejor? Los 63 hombres tuvieron biopsia sistemática, y el PET sirvió para añadir objetivos. También hay una diferencia técnica. En el PRIMARY original, el urólogo apuntaba a partir de imágenes clave estáticas, la llamada biopsia cognitiva; aquí, las regiones del PET alimentan un sistema de fusión en tiempo real con la ecografía, lo que tiende a reducir la dependencia del operador.
Los autores sostienen que el PET debe complementar, y no sustituir, el muestreo sistemático, precisamente por la baja concordancia entre técnicas y la especificidad modesta. Es una postura más conservadora que la del PRIMARY2 y coherente con metaanálisis que advierten que un valor predictivo negativo alto, por sí solo, no basta para prescindir de la biopsia.
Implicaciones prácticas y el contexto latinoamericano
Para el radiólogo, el mensaje es que un informe PI-RADS 2 o 3 en un hombre con PSA persistente y densidad elevada no cierra la investigación. Este paciente suele terminar en biopsias repetidas y aleatorias, de bajo rendimiento. En un circuito bien diseñado la RM sigue siendo la puerta de entrada, y ni siquiera eso está garantizado: en Estados Unidos, la RM prebiopsia se usa en solo un tercio de los casos. El PET PSMA entraría como paso de resolución de problemas, con un informe estructurado que reúna PI-RADS, puntuación PRIMARY y SUVmax.
En América Latina, el PET PSMA con galio-68 está disponible en servicios de medicina nuclear privados y académicos, sobre todo para estadificación y recidiva bioquímica. El uso diagnóstico antes de la biopsia queda fuera de las indicaciones más consolidadas y, en general, no tiene cobertura. La fusión PET-ecografía exige además software capaz de importar el PET y un flujo de trabajo conjunto entre medicina nuclear, radiología y urología, algo más viable en centros de referencia. Para la radioterapia, la lesión dominante localizada en dos modalidades es información útil en la planificación y en la valoración de un boost focal, tema cercano al debate sobre el papel de la RM en la estadificación del cáncer de próstata.
Limitaciones y próximos pasos
Es un estudio unicéntrico, pequeño y con una población deliberadamente enriquecida de alto riesgo, lo que explica la prevalencia del 41% de enfermedad significativa, muy por encima de lo esperado en hombres PI-RADS 2 a 3 no seleccionados. Los autores advierten que los hallazgos no se aplican al cribado poblacional. La biopsia sistemática usó pocos cilindros, y no un mapeo por saturación, lo que pudo inclinar la comparación a favor del PET. El intervalo entre la RM y la biopsia fue relativamente largo. Y una especificidad del 49% implica muchos objetivos sin cáncer significativo. El trabajo fue financiado por el Ministerio de Salud italiano; Fanti y Farolfi declararon honorarios y apoyo de viaje de United Imaging, fabricante del uEXPLORER.
Aun así, FUPERMAN añade una pieza al panorama que se viene formando desde PRIMARY y que marcó parte de la discusión en el congreso anual de la SNMMI de 2026: el PET PSMA deja de ser solo un estudio de estadificación y empieza a ganar espacio en el diagnóstico. La confirmación llegará con estudios multicéntricos más amplios, incluido el seguimiento más largo del propio PRIMARY2.
Fuente: AuntMinnie y Farolfi et al., Journal of Nuclear Medicine 2026
