A biópsia guiada por PSMA PET/TC encontrou quase o dobro de câncer de próstata clinicamente significativo do que a biópsia sistemática em homens cuja ressonância magnética veio negativa ou duvidosa. No estudo prospectivo FUPERMAN, feito em Bolonha, na Itália, e publicado no Journal of Nuclear Medicine (JNM), a biópsia dirigida pelo PET detectou doença significativa em 37% dos 63 pacientes, contra 21% da biópsia sistemática; somando as duas técnicas, a taxa chegou a 41%. A Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) destacou o trabalho em comunicado de 5 de outubro.
O desenho do estudo FUPERMAN
O trabalho foi liderado por Andrea Farolfi, do IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, com Lorenzo Bianchi e Stefano Fanti entre os coautores, e saiu na edição de setembro do JNM (vol. 67, n. 9, p. 1392-1400), em acesso aberto. O nome vem de fusion PSMA PET in MRI-negative men. Entre março de 2023 e julho de 2025, a equipe incluiu 63 homens consecutivos com RM multiparamétrica PI-RADS 2 (51 pacientes) ou PI-RADS 3 (12), mas com algum motivo clínico para manter a suspeita: toque retal alterado, densidade de PSA de pelo menos 0,1 ng/mL/mL, PSA a partir de 4 ng/mL, história familiar ou mutação germinativa em BRCA1/2. O PSA foi repetido de quatro a seis meses depois da RM para confirmar que continuava alterado. Cerca de um terço já havia feito biópsia antes.
Todos fizeram PET/TC com [68Ga]Ga-PSMA-11 (1,8 a 2,2 MBq/kg, imagem aos 60 minutos e aquisição tardia da pelve aos 90), lido por dois médicos nucleares com o escore PRIMARY; achados com escore 3 a 5 foram considerados positivos. Depois veio a biópsia transperineal, ambulatorial e sob anestesia local, feita por um único urologista: no mínimo oito fragmentos sistemáticos para todos e, nos homens com PET positivo, pelo menos três fragmentos por área suspeita, mirados por fusão em tempo real. Os contornos da próstata e das lesões, desenhados na TC e no PET, eram sobrepostos automaticamente ao volume 3D do ultrassom transretal (software UroFusion, plataforma Esaote MyLab X9). Os casos PI-RADS 3 receberam ainda biópsia dirigida pela RM.
Os resultados
No total, 26 dos 63 homens (41%) tinham câncer clinicamente significativo, definido como grupo ISUP 2 ou maior. A proporção foi praticamente igual entre PI-RADS 2 (41%) e PI-RADS 3 (42%), o que já diz muito sobre o risco residual desse grupo selecionado. O PET foi positivo em 44 pacientes (70%) e identificou 25 dos 26 casos de doença significativa.
Como teste diagnóstico, a biópsia dirigida pelo PSMA teve sensibilidade de 96%, especificidade de 49%, valor preditivo positivo de 57% e valor preditivo negativo de 95%. A diferença de detecção em relação à sistemática (37% contra 21%) foi estatisticamente significativa (p=0,021). A concordância entre as duas abordagens foi baixa (kappa de 0,116): cada uma achou casos que a outra perdeu, e o PET revelou grau ISUP mais alto que a sistemática em 17 pacientes (27%). Três casos significativos escaparam à biópsia dirigida, dois deles invisíveis no PET. O exame também mostrou linfonodos pélvicos ou metástases em quatro homens (6%).
A intensidade de captação teve peso próprio. O SUVmax mediano foi de 4,3 nos homens sem doença significativa e de 14,8 nos com ISUP 2 a 5, e a área sob a curva ROC do SUVmax (0,847) superou a da densidade de PSA (0,698). Um limiar de 11,4 deu 100% de especificidade, com 58% de sensibilidade, valor muito próximo do corte de 12 descrito no estudo PRIMARY. Na análise multivariada, idade, volume prostático e SUVmax foram preditores independentes.
PET dinâmico de corpo inteiro: um sinal exploratório
Onze pacientes fizeram ainda uma aquisição dinâmica de 60 minutos no uEXPLORER, PET/TC de corpo inteiro com campo de visão axial de 194 cm. Com a curva de entrada arterial extraída da aorta descendente, segmentada automaticamente pelo TotalSegmentator, os autores aplicaram análise de Patlak e modelos de dois compartimentos. Todas as áreas com cinética de captação irreversível corresponderam a câncer significativo na histologia, e a constante de influxo Ki separou melhor que o SUVmax as lesões verdadeiras dos falsos positivos (AUC de 0,97 contra 0,92). Nas lesões PRIMARY 3, as mais ambíguas, o parâmetro k3 discriminou os grupos quando o SUV não conseguiu. Com apenas 11 pacientes, os próprios autores tratam o resultado como prova de conceito, não como ferramenta clínica.
Como o FUPERMAN se encaixa no debate sobre PSMA antes da biópsia
O estudo é distinto, mas complementar, ao que noticiamos quando a FDA deu Fast Track ao PSMA PET com RM antes da biópsia. O ensaio randomizado PRIMARY2 e o programa BiPASS, da Telix, perguntam se o PET permite evitar a biópsia com segurança. O FUPERMAN pergunta outra coisa: quando a biópsia vai acontecer de qualquer jeito, o PET ajuda a mirar melhor? Todos os 63 homens fizeram biópsia sistemática, e o PET serviu para acrescentar alvos. Outra diferença é técnica. No PRIMARY original, o urologista mirava com base em imagens-chave estáticas, a chamada biópsia cognitiva; aqui, as regiões do PET entram num sistema de fusão em tempo real com o ultrassom, o que tende a reduzir a dependência do operador.
Os autores defendem que o PET deve complementar, e não substituir, a amostragem sistemática, justamente pela baixa concordância entre as técnicas e pela especificidade modesta. É uma posição mais conservadora que a do PRIMARY2 e coerente com metanálises que alertam que valor preditivo negativo alto, sozinho, não basta para dispensar biópsia.
Implicações práticas e o cenário brasileiro
Para o radiologista, o recado é que um laudo PI-RADS 2 ou 3 num homem com PSA persistente e densidade elevada não encerra a investigação. Esse paciente costuma acabar em biópsias repetidas e aleatórias, de rendimento baixo. Num fluxo bem desenhado, a RM continua sendo a porta de entrada, e é bom lembrar que nem isso está garantido: nos EUA, a RM pré-biópsia ainda é usada em só um terço dos casos. O PSMA PET entraria como etapa de resolução de problema, com laudo estruturado que reúna PI-RADS, escore PRIMARY e SUVmax.
No Brasil, o PSMA PET com gálio-68 já é oferecido por serviços de medicina nuclear privados e acadêmicos, sobretudo para estadiamento e recidiva bioquímica. O uso diagnóstico antes da biópsia depende de pedido médico fora das indicações mais consolidadas e de cobertura que, em geral, não existe. A fusão PET-ultrassom também exige software capaz de importar o PET e fluxo de trabalho conjunto entre medicina nuclear, radiologia e urologia, algo mais viável em centros de referência. Para a radioterapia, a lesão dominante localizada nas duas modalidades é informação útil no planejamento e na avaliação de boost focal, tema próximo ao debate sobre o papel da RM no estadiamento do câncer de próstata.
Limitações e próximos passos
É um estudo unicêntrico, pequeno e com população deliberadamente enriquecida para alto risco, o que explica a prevalência de 41% de doença significativa, bem acima do esperado em homens PI-RADS 2 a 3 não selecionados. Os autores alertam que os achados não valem para rastreamento populacional. A biópsia sistemática usou poucos fragmentos, e não um mapeamento por saturação, o que pode ter favorecido a comparação a favor do PET. O intervalo entre RM e biópsia foi relativamente longo. A especificidade de 49% significa muitos alvos sem câncer significativo. O estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde italiano, e Fanti e Farolfi declararam honorários e apoio de viagem da United Imaging, fabricante do uEXPLORER.
Mesmo assim, o FUPERMAN acrescenta uma peça ao quadro que vem se formando desde o PRIMARY e que dominou parte da discussão no congresso anual da SNMMI em 2026: o PSMA PET deixa de ser só um exame de estadiamento e passa a disputar espaço no diagnóstico. A confirmação virá de estudos multicêntricos maiores, incluindo o próprio PRIMARY2 com seguimento mais longo.
Fonte: AuntMinnie e Farolfi et al., Journal of Nuclear Medicine 2026
