Princípios do Delineamento no Carcinoma de Nasofaringe
O carcinoma de nasofaringe exige uma abordagem de delineamento que combina exame físico detalhado com fusão de imagens multimodais. Diferente de outros tumores de cabeça e pescoço, a proximidade com a base do crânio e as vias neurais torna o planejamento particularmente desafiador — e qualquer atalho na avaliação por imagem cobra um preço alto na qualidade do tratamento.
A endoscopia detalhada é obrigatória. Ela deve avaliar a cavidade nasal anterior, a nasofaringe e a orofaringe, descrevendo extensão tumoral e infiltração. Na prática, muitos centros subestimam esse passo — mas é justamente a correlação entre achado endoscópico e imagem que evita erros grosseiros no GTV.
A ressonância magnética (RM) com contraste é indispensável, salvo contraindicação como marca-passo. Idealmente, a RM deve ser adquirida na posição de tratamento, com o dispositivo de imobilização. A sequência T1 sem contraste é a melhor para visualizar infiltração medular óssea. Para delineamento de base de crânio e disseminação perineural, a RM não tem substituto.
O PET/CT funciona como guia complementar. No sítio primário, pode superestimar ou subestimar a extensão real da doença, especialmente na base do crânio. Já para identificação de linfonodos pequenos e metástases, o PET/CT é extremamente valioso. Para uma visão completa do tema, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e campos.
Simulação e Imobilização do Paciente
A simulação é realizada em decúbito dorsal, com cabeça e pescoço em posição neutra e máscara termoplástica de 5 pontos cobrindo desde o crânio, com ou sem ombros. O CT de simulação deve ter cortes de 2–3 mm de espessura e ser adquirido com contraste IV, tipicamente do vértice até 2 cm abaixo das articulações esternoclaviculares.
Para centros que preferem a técnica de beam split com campos AP ou AP/PA de pescoço inferior (pacientes N0), cortes mais espessos podem ser usados no pescoço baixo. Essa flexibilidade na aquisição é prática e reduz tempo de simulação sem comprometer a qualidade do planejamento na região de interesse principal.
O status EBER deve ser obtido de biópsias teciduais para auxiliar na discussão prognóstica. Quando possível, o DNA do EBV pode ser quantificado em laboratório certificado (CLIA ou equivalente).
Volumes Alvo no Delineamento da Doença Macroscópica
Os volumes alvo incluem GTV (volume tumoral macroscópico) e CTV (volume alvo clínico). A seleção precisa do CTV primário e da região subclínica é fundamental na era do IMRT para carcinoma de nasofaringe, dada a facilidade de disseminação tumoral ao longo de vias neurais e foraminas.
| Volume | Definição | Margem |
|---|---|---|
| GTV70 | Toda doença macroscópica no exame físico e imagem. Avaliar cuidadosamente invasão de base de crânio e disseminação perineural | — |
| GTV70 nodal | Linfonodos ≥1 cm em eixo curto, com centro necrótico ou ávidos ao FDG-PET. Na dúvida, contornar como GTV | — |
| CTV70 primário | GTV70 primário + margem. Quando há certeza completa do GTV, pode ser equivalente ao GTV sem margem adicional | 3–5 mm |
| CTV70 nodal | GTV70 nodal + margem. Para linfonodos pequenos (~1 cm), doses de 63–66 Gy podem ser consideradas | 3–5 mm |
| PTV70 primário | CTV70 primário + margem conforme posicionamento diário. Aceitar comprometimento se PTV sobrepõe OARs críticos | 3–5 mm |
| PTV70 nodal | CTV70 nodal + margem | 3 mm |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 1.1)
Um ponto que merece atenção: quando o tumor está próximo ao nervo óptico ipsilateral, é necessária uma discussão informada sobre riscos e benefícios. Os autores favorecem a cobertura do tumor mesmo sacrificando o aparato óptico ipsilateral, mas constrainando rigorosamente o nervo óptico contralateral e o quiasma. Margem de 0 mm é aceitável quando o tumor está em proximidade com OARs críticos como tronco encefálico e medula espinhal.
A dose sugerida para doença macroscópica é de 2–2,12 Gy/fração, totalizando 69,96–70 Gy em 33–35 frações.
Volumes Subclínicos de Alto Risco
O CTV subclínico de alto risco envolve uma expansão de 10 mm a partir do GTV70 primário (quando possível), incluindo toda a nasofaringe. A cobertura deve garantir inclusão de estruturas anatômicas específicas dependendo do estadiamento T.
| Estrutura | Cobertura | Condição |
|---|---|---|
| Palato mole | Inferiormente | Sempre |
| Cavidade nasal posterior | ≥5 mm da coana | Sempre |
| Seios maxilares posteriores | Cobertura das fossas pterigopalatinas (V2) | Sempre |
| Seio etmoidal posterior | Quando indicado | Se invasão |
| Base do crânio (forame oval, rotundum, lacerum) | Foraminas | Sempre |
| Seio cavernoso até cavidade de Meckel | Lado envolvido | T3–T4 |
| Fossa pterigóide/espaços parafaríngeos | Completa | Sempre |
| Seio esfenoidal | Metade inferior (T1–T2); inteiro (T3–T4) | Conforme T |
| Clivus | 1/3 se sem invasão; inteiro se com invasão; na dúvida, todo o clivus | Conforme invasão |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 1.2)
É fundamental revisar as janelas ósseas do CT durante o contorno para garantir cobertura adequada das foraminas da base do crânio. Na prática, essa revisão é frequentemente negligenciada — e pode fazer toda a diferença entre um plano adequado e uma falha de cobertura.
Para o componente nodal subclínico, o CTV deve incluir linfonodos retrofaríngeos bilaterais e níveis IB, II, III, IV e V. O nível IB pode ser omitido no pescoço N0 e, a critério do radio-oncologista, também no pescoço N+ quando não houver linfonodos IB suspeitos. Para pescoço N0, pode-se considerar omitir o pescoço baixo.
A dose subclínica de alto risco é de 1,6–1,7 Gy/dia para 35 frações ou 1,64–1,8 Gy/dia para 33 frações. Técnicas sequenciais sem SIB também podem ser empregadas, com 50–54 Gy na região subclínica e boost sequencial de 16–20 Gy até a dose total de 70 Gy.
Planejamento Adaptativo e Considerações Clínicas
O carcinoma de nasofaringe frequentemente se beneficia de replanejamento adaptativo durante o tratamento. Um exemplo prático: pacientes com estadio cT3N2 podem apresentar regressão tumoral significativa durante o curso, permitindo redução do GTV superior e afastamento de estruturas críticas como o quiasma óptico.
A simulação com RM durante o tratamento permite visualizar a regressão e ajustar os volumes. Em termos práticos, a Fase 1 do plano pode incluir volumes mais amplos, enquanto a Fase 2 incorpora a resposta tumoral com GTV reduzido e melhoria na cobertura dos órgãos de risco. O PTV de 56 Gy deve manter cobertura de doença microscópica mesmo com a redução do GTV superior.
Nas regiões posteriores próximas ao tronco encefálico, compromissos na dose do PTV devem ser aceitos para respeitar a tolerância dos OARs — ou a margem de PTV pode ser reduzida a 0 mm. O nível V cervical merece atenção para cobertura posterior adequada, incluindo o músculo trapézio. A cobertura da gordura posterior à clavícula também pode ser considerada.
Para referências de doses alternativas, consulte o protocolo NRG HN001 ou as diretrizes internacionais de consenso para delineamento de CTV em carcinoma de nasofaringe (Lee et al., Radiother Oncol, 2018). Para mais detalhes sobre outros sítios tumorais e técnicas de campo, acesse nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo.
