SBRT em Cabeça e Pescoço: Indicações e Seleção de Pacientes
A radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) para câncer de cabeça e pescoço oferece controle local durável em pacientes que não toleram tratamentos radicais prolongados. Em centros de alto volume, a SBRT entrega doses ablativas de 40–50 Gy em apenas 5 frações, duas vezes por semana, encurtando drasticamente o tempo de tratamento sem sacrificar eficácia oncológica. A técnica elimina os volumes microscópicos tradicionais e trabalha com margens de PTV de apenas 3 mm.
O câncer avançado de cabeça e pescoço (HNC) atinge predominantemente pacientes idosos e, mesmo com terapias multimodais agressivas, os desfechos permanecem sombrios. Pacientes idosos com boa performance clínica podem optar pela radioterapia radical de alta dose para maximizar o controle tumoral, porém aceitando taxas mais elevadas de toxicidade e morbidade. Já para pacientes frágeis, a decisão contra um curso prolongado de radioterapia leva em conta múltiplos fatores que precisam ser pesados individualmente.
Entre esses fatores estão a preferência do paciente, aspectos tumorais como a morbidade esperada da progressão versus o risco do tratamento e a probabilidade de um resultado favorável, a expectativa de vida influenciada por idade e comorbidades, a tolerância ao tratamento agressivo baseada no status de performance, e fatores não relacionados ao paciente — distância do hospital, disponibilidade de suporte social, financeiro e psicológico. A análise conjunta dessas variáveis determina se a SBRT é a abordagem mais apropriada.
Historicamente, a SBRT para cabeça e pescoço foi considerada principalmente para cenários de reirradiação. No entanto, evidências crescentes sugerem que seu maior valor pode estar no cenário de pacientes não irradiados previamente. Quando o tempo estendido de tratamento e recuperação de uma terapia radical convencional — que pode se estender por 6–7 semanas com quimioterapia concomitante — é indesejável ou irrealista para determinados pacientes, a SBRT consegue entregar controle local durável com um curso de tratamento encurtado e perfil de efeitos colaterais aceitável. Para uma visão ampla de todas as regiões anatômicas abordadas nesta série, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo.
Simulação e Imagem: TC com Duplo Contraste e Fusão com RM
O delineamento preciso do GTV é o pilar da segurança na SBRT de cabeça e pescoço. Diferentemente da radioterapia convencional — onde pequenas imprecisões no delineamento são parcialmente compensadas por margens generosas — na SBRT cada milímetro conta. Fotos intraorais que documentem achados do exame clínico podem ser valiosas para complementar a informação da imagem, e a revisão neurorradiológica ajuda a esclarecer a extensão tumoral e localizar órgãos de risco radiossensíveis.
A TC de simulação com contraste endovenoso é obrigatória para definição precisa dos volumes. A fusão com RM de simulação melhora substancialmente a visualização da doença macroscópica — as sequências T1 com gadolínio, T1 com supressão de gordura e T2 são particularmente úteis para diferenciar tumor de tecido normal adjacente. Quando a RM não está disponível — seja por incompatibilidade com dispositivos implantados ou logística —, a TC de simulação com duplo contraste (160 mL em vez dos habituais 80 mL) pode ser utilizada como alternativa eficaz.
Um exemplo prático dessa abordagem: uma paciente de 79 anos com carcinoma espinocelular T1N1 de base de língua teve visualização inadequada do GTV com contraste simples (80 mL) na TC de simulação. O GTV era praticamente indistinguível do tecido circundante. Com duplo contraste (160 mL), a mesma paciente teve excelente definição do tumor, permitindo delineamento confiável. Essa técnica simples pode viabilizar a SBRT em centros onde RM de simulação não está disponível rotineiramente.
Obturações dentárias que criam artefato e comprometem a visualização do alvo devem ser removidas antes da SBRT. Um caso reportado exemplifica bem esse problema: um paciente de 87 anos, frágil e com marca-passo incompatível com RM, apresentava artefato severo por obturação dentária que impactava gravemente a visualização do alvo no sulco gengivobucal mandibular esquerdo. A extração do dente possibilitou o delineamento adequado do GTV. Alternativamente, obturações metálicas podem ser substituídas por materiais não metálicos antes da simulação.
Imobilização e Margens de PTV na SBRT de Cabeça e Pescoço
A máscara termoplástica de cinco pontos combinada com CBCT diário permite imobilização reprodutível e redução das margens de PTV para apenas 3 mm. Essa combinação representa um dos pilares da segurança na SBRT: a máscara garante reprodutibilidade do posicionamento, enquanto o CBCT verifica a posição antes de cada fração.
A toxicidade é adicionalmente minimizada pela eliminação dos tradicionais volumes microscópicos abrangentes. Na SBRT de cabeça e pescoço, o CTV de alta dose é simplesmente igual ao GTV, sem expansão para doença microscópica. Essa abordagem difere radicalmente da radioterapia convencional de cabeça e pescoço, onde expansões de CTV de 5–10 mm são rotineiras e volumes eletivos extensos são a norma.
A precisão do posicionamento verificada por CBCT diário, com correspondência tanto óssea quanto de tecidos moles, justifica essas margens estreitas. A correspondência precisa incluir ambos os tipos de referência — apenas osso não é suficiente, dada a potencial mobilidade dos tecidos moles em relação às estruturas ósseas. Um programa robusto de garantia de qualidade deve sustentar todo o processo: o centro dos autores emprega um teste de alinhamento de isocentro Winston-Lutz modificado para assegurar tolerância dentro de 2,5 mm. Como o número de CBCTs em 5 frações é mínimo, tentativas de reduzir a dose do CBCT têm pouco valor e não devem impedir a obtenção de imagens de alta qualidade.
Volumes-Alvo e Prescrição de Dose na SBRT
A prescrição padrão para o GTV situa-se entre 40 e 50 Gy em 5 frações, duas vezes por semana, com 45 Gy sendo a dose mais frequentemente prescrita. A literatura de SBRT para cabeça e pescoço relata prescrições na faixa de 35–50 Gy em 3–8 frações. Diferentemente da radioterapia convencional, não se utiliza expansão de CTV de alta ou baixa dose a partir do GTV — o conceito de volume microscópico peritumoral é eliminado.
A tabela abaixo resume as definições de volumes-alvo utilizadas na SBRT de cabeça e pescoço conforme proposto pelos autores:
| Volume-Alvo | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTV40–50 | Primário: toda doença macroscópica no exame físico e imagem, incluindo sequências T1-gadolínio, T1 com supressão de gordura e T2 de RM. Fusão de TC de simulação com contraste e RM. Se RM impossível, usar duplo contraste na TC. Linfonodos cervicais: com centro necrótico ou PET-ávidos. |
| CTV40–50 | Com delineamento preciso do GTV, este volume é igual ao GTV40–50. |
| PTV35–40 | CTV40–50 (equivalente ao GTV40–50) + 3 mm, com CBCT diário. |
| CTV35–40 | Linfonodos suspeitos (arredondados, com realce). |
| PTV30–35 | CTV35–40 + 3 mm se próximo a outros volumes de alta dose com boa correspondência no CBCT; se não possível, CTV35–40 + 5 mm. |
| CTV25 | Cadeias linfonodais de alto risco imediatamente adjacentes aos volumes de tratamento, onde reirradiação para recidiva regional seria difícil. |
| PTV25 | CTV25 + 3–5 mm. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 3.1)
Os pontos quentes devem ficar dentro do GTV e longe dos órgãos de risco. Um índice de conformidade de 1,1 entre GTV e PTV35–40 e PTV40–50 é desejável — valores muito acima de 1,1 indicam irradiação excessiva de tecido normal, enquanto valores muito próximos de 1,0 podem comprometer a robustez do plano. A cobertura do alvo deve ser comprometida quando em proximidade com estruturas neurológicas críticas como plexo braquial, vias ópticas, cérebro e tronco encefálico. Entretanto — e este é um ponto crucial — a dose na artéria carótida não deve comprometer a cobertura do alvo, exceto em cenários de reirradiação.
O CTV microscópico (CTV25) merece atenção especial. Ele não é uma expansão do GTV como na radioterapia convencional, mas sim um volume independente que cobre cadeias linfonodais de alto risco imediatamente adjacentes aos volumes de tratamento. Sua inclusão é particularmente importante quando reirradiação para recidiva regional nessa região seria difícil ou impossível. Já o PTV de dose reduzida (PTV35–40) é criado com expansão uniforme de 3 mm do GTV/CTV de alta dose, mantendo-se consistente com a filosofia de margens mínimas viabilizadas pela máscara de 5 pontos e CBCT diário.
Casos Clínicos: Versatilidade da SBRT em Cenários Desafiadores
A força da SBRT de cabeça e pescoço reside na sua adaptabilidade a cenários clínicos complexos. Os casos a seguir, documentados por Keilty e colaboradores, ilustram essa versatilidade em pacientes de diferentes faixas etárias e apresentações tumorais.
Tumor irressecável de seio piriforme. Uma paciente de 73 anos com carcinoma espinocelular T1N3 do seio piriforme esquerdo, comprimindo a veia jugular interna, optou contra um curso prolongado de radioterapia. Recebeu 50 Gy em 5 frações para o GTVn (volume nodal, em laranja) e 40 Gy em 5 frações para o GTVp (volume primário, em vermelho), duas frações por semana. A cobertura do alvo não foi comprometida para poupar a artéria carótida — consistente com a recomendação de que a carótida não deve limitar a dose ao alvo no cenário não reirradiado. Aos 2 anos, não havia evidência de doença.
HNC extenso de cavidade oral. Uma mulher de 65 anos apresentou carcinoma espinocelular de cavidade oral medindo 6,9 por 4,0 cm, estendendo-se da base do crânio pela fossa infratemporal até o espaço mastigatório e mandíbula direita, causando fratura patológica e trismo com abertura bucal de apenas 1,5 cm. Apesar da extensão tumoral considerável, recebeu 45 Gy em 5 frações. O resultado foi notável: quatro anos depois, conseguia abrir a boca 4 cm e permanecia livre de doença. Este caso demonstra o potencial de controle local durável mesmo em tumores volumosos.
HNC com câncer concomitante ameaçador à vida. Um paciente de 66 anos apresentava obstrução de veia cava superior por massa pulmonar de células não pequenas de 10 cm. Radioterapia paliativa e quimioterapia estabilizaram a doença pulmonar por 18 meses. Investigação de disfagia dolorosa revelou massa de 3 cm na base de língua esquerda cruzando a linha média e linfonodo nível II esquerdo de 3,3 cm. A nasofibroscopia flexível mostrou extensão para a valécula com deslocamento da epiglote. Este carcinoma T2N1 de base de língua foi tratado com 45 Gy em 5 frações — o GTVp (vermelho), GTVn45 (laranja) e GTVn40 (verde) foram delineados individualmente. Após a SBRT, o paciente iniciou terapia sistêmica de segunda linha para o pulmão. Sem evidência de doença da lesão de cabeça e pescoço aos 18 meses, tolerando todas as texturas alimentares sem dor.
Recidiva em centenária. Uma paciente de 100 anos com carcinoma espinocelular de pele recidivou na parótida e linfonodos cervicais. O GTV45 (vermelho) englobou a doença macroscópica, enquanto o CTVn25 (azul) cobriu a cadeia linfonodal de alto risco de recaída. Permaneceu bem por 6 meses, depois recidivou regionalmente tanto dentro quanto fora do campo de baixa dose — demonstrando uma limitação inerente da SBRT quando volumes eletivos extensos são necessários mas não incluídos. Confira também nosso artigo dedicado ao delineamento no câncer de laringe para comparações com abordagens convencionais de cabeça e pescoço.
Doença oligometastática adjacente ao plexo braquial. Uma paciente de 55 anos apresentou metástase solitária irressecável de câncer colorretal na fossa supraclavicular. O nódulo de 6 cm foi tratado com 45 Gy em 5 frações, duas vezes por semana. O planejamento utilizou RM de simulação para diferenciar o GTV (vermelho) do plexo braquial (azul) — uma diferenciação crucial que seria impossível apenas com TC, dada a densidade semelhante das estruturas. A massa recidivou 3 anos depois no pescoço esquerdo.
Tumor primário de parótida. Um paciente de 91 anos com paralisia de nervo facial secundária a carcinoma pouco diferenciado de parótida esquerda (vermelho) e dois linfonodos retrofaríngeos (laranja) recebeu 50 Gy em 5 frações, duas vezes por semana. Alcançou resposta clínica completa com retorno da função do nervo facial. Um ectrópio paralítico menor do olho seria tratado com cantotomia e cantopexia. Sem evidência de doença aos 6 meses — um resultado expressivo considerando a idade e o grau tumoral.
Avaliação da Resposta e Acompanhamento por Imagem Pós-SBRT
A taxa de regressão após SBRT de cabeça e pescoço é variável, e a resposta máxima frequentemente é alcançada além dos cronogramas tradicionais — tipicamente após 3 meses. Essa cinética lenta exige cautela na interpretação de exames pós-tratamento e paciência antes de considerar resgate.
Um caso ilustrativo é o de uma paciente de 83 anos, tratada cirurgicamente 3 anos antes por carcinoma espinocelular de língua direita, que apresentou massa dolorosa nodal nível II direito, profunda à parótida e estendendo-se ao espaço parafaríngeo e bainha carotídea. Não era candidata a quimiorradioterapia radical e recebeu 45 Gy em 5 frações, duas vezes por semana. O delineamento do GTV (vermelho) foi auxiliado pela fusão TC-RM, com a TC à esquerda e a RM à direita na mesma tela de planejamento.
Apesar de melhora da dor, a RM aos 4 meses mostrou possível progressão em T1 mas resposta em T2 — achados discordantes que poderiam levar a uma decisão precipitada de resgate se interpretados isoladamente. Aos 9 meses, a RM demonstrou estabilidade da doença e a paciente estava livre de dor. Este caso reforça que a avaliação multiparamétrica e a paciência são essenciais no seguimento pós-SBRT.
Considerações Práticas e Segurança na SBRT de Cabeça e Pescoço
A SBRT de cabeça e pescoço demanda uma equipe multidisciplinar altamente experiente composta por físicos médicos, dosimetristas e técnicos de radioterapia. Este não é um procedimento para centros de baixo volume — a curva de aprendizado é íngreme e os riscos de toxicidade severa em caso de falha técnica são significativos nesta região anatômica.
A garantia de qualidade rigorosa sustenta a segurança do tratamento. O teste de alinhamento de isocentro Winston-Lutz modificado assegura tolerância de 2,5 mm — um valor que deve ser mantido em cada sessão. O CBCT diário com correspondência em osso e tecidos moles é imperativo; como já mencionado, o número reduzido de CBCTs numa SBRT de 5 frações torna irrelevante qualquer preocupação com dose adicional de imagem.
Na prática, a eliminação dos volumes microscópicos convencionais é uma das maiores vantagens da SBRT nesta região. Com delineamento preciso do GTV e margens de PTV de apenas 3 mm — viabilizadas pela máscara de 5 pontos e CBCT diário — os tecidos normais adjacentes recebem doses substancialmente menores do que na radioterapia convencional fracionada. Para detalhes sobre delineamento em outros subsítios de cabeça e pescoço, confira nossos artigos sobre nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.
Os resultados clínicos documentados por Keilty e colaboradores demonstram que a SBRT pode alcançar controle local durável mesmo em pacientes muito idosos e com tumores avançados. A paciente de 65 anos com tumor extenso de cavidade oral de quase 7 cm permaneceu livre de doença por 4 anos; o paciente de 91 anos com carcinoma pouco diferenciado de parótida obteve resposta completa com recuperação da função do nervo facial. Esses desfechos reforçam o papel da SBRT como ferramenta terapêutica valiosa para pacientes que, de outra forma, receberiam apenas cuidados paliativos convencionais com menor expectativa de controle local.
