Orofaringe na Radioterapia: O Que Muda com o HPV
O carcinoma de orofaringe abrange tumores das tonsilas, base de língua, palato mole e parede posterior da faringe. A esmagadora maioria são carcinomas espinocelulares, e a grande virada dos últimos anos foi o reconhecimento do papel do papilomavírus humano (HPV). Tumores HPV-positivos apresentam prognóstico superior — dado tão relevante que o AJCC passou a adotar estadiamentos separados para HPV-positivo e HPV-negativo.
Apesar do melhor prognóstico, a de-escalação terapêutica baseada apenas no status HPV não deve ser realizada fora de ensaios clínicos. Estudos como o NRG Oncology RTOG 1016 e o De-ESCALaTE HPV já demonstraram que a substituição de cisplatina por cetuximabe em tumores HPV-positivos resultou em desfechos inferiores. A testagem viral deve ser feita em todos os pacientes com carcinoma de orofaringe, sem exceção. Para uma visão completa do delineamento em todos os sítios anatômicos, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e configuração de campos.
Anatomia e Padrões de Disseminação
A orofaringe é um espaço cuboidal delimitado anteriormente pela cavidade oral, superiormente pela nasofaringe, e inferiormente pela laringe e hipofaringe. Quatro subsítios a compõem: tonsilas, base de língua, palato mole e parede faríngea. Na prática, a maioria dos casos surge nas tonsilas e na base de língua.
Esse é um ponto clinicamente crucial: a orofaringe possui drenagem linfática rica. Linfonodos cervicais estão comumente envolvidos mesmo em estágios iniciais. O planejamento radioterápico precisa refletir essa realidade anatômica, garantindo cobertura nodal adequada desde o início.
Workup Diagnóstico para Delineamento do Volume Alvo
O delineamento do GTV do sítio primário depende de uma combinação criteriosa de exames de imagem e exame físico. Não existe um único exame que resolva tudo — cada modalidade tem seu papel específico.
A extensão mucosa e superficial da doença é melhor avaliada por inspeção visual, palpação e nasofibrolaringoscopia. Documentação fotográfica no momento da consulta ou simulação ajuda a registrar extensão mucosa que pode não aparecer bem na imagem — um detalhe que faz diferença real no contorno.
A TC com contraste permanece como base da imagem diagnóstica, mas RM e PET/CT possuem papéis bem definidos:
| Modalidade | Indicação Principal | Limitação |
|---|---|---|
| TC com contraste | Imagem diagnóstica padrão; base para simulação | Resolução de partes moles inferior à RM |
| RM T1 pré-contraste | Avaliação de planos gordurosos e sinais de medula óssea | Artefatos de movimento |
| RM T1 com contraste | Extensão anterior de tumores de base de língua; invasão perineural | Pode superestimar volume tumoral |
| RM T2 fat-sat | Linfonodos retrofaríngeos; extensão em espaço parafaríngeo e pré-epiglótico | Artefatos de susceptibilidade |
| FDG-PET/CT | Informação metabólica complementar; detecta extensão tumoral não vista em TC/RM | Resolução espacial baixa; baixa sensibilidade para metástases nodais pequenas |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Capítulo 2)
Um ponto que merece destaque: a ausência de captação de FDG em um linfonodo morfologicamente suspeito não deve ser considerada tranquilizadora. O PET tem sensibilidade limitada para metástases nodais de pequeno volume.
Simulação e Localização Diária
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com apoio de cabeça e pescoço estendido. A imobilização é feita com máscara termoplástica de 5 pontos (Aquaplast), que deve cobrir cabeça, pescoço e ombros adequadamente. Um bloqueador de mordida (bite-block) e/ou protetor bucal pode ser inserido. Instrução fundamental: o paciente não deve deglutir durante as varreduras nem durante o tratamento.
A simulação por TC com contraste IV utiliza espessura de corte ≤3 mm, cobrindo desde o vértice do crânio até a carina. O isocentro é tipicamente posicionado nas cartilagens aritenoides. Um campo cervical anterior baixo convencional AP pode ser casado aos campos de IMRT.
Imagens de RM e PET podem ser registradas ou fusionadas à TC de simulação. O uso da máscara de imobilização durante o PET melhora a acurácia da fusão, mas durante a RM pode inviabilizar o uso de bobina dedicada de cabeça e pescoço — um trade-off prático que a equipe precisa considerar caso a caso.
No Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), a orientação por imagem diária usa kV 2D montada no acelerador linear e cone-beam CT diário. Alternativas incluem kV semanal com kV diário, sistema ExacTrac (kV ortogonal) ou MV CT no TomoTherapy.
Esquemas de Dose e Fracionamento com IMRT
Existem múltiplas abordagens de tratamento. No MSKCC, a técnica preferida é sequencial. A dose total na doença macroscópica é 70 Gy. As diferenças surgem conforme o status HPV:
Tumores HPV-positivos (Técnica Sequencial — MSKCC)
A região subclínica recebe 30 Gy em frações de 2 Gy, seguida por cone down para a doença macroscópica recebendo 40 Gy em frações de 2 Gy. A região subclínica é avaliada rigorosamente com RM, TC com contraste e PET/CT para garantir ausência de doença macroscópica oculta. Se um campo cervical baixo AP é casado aos campos IMRT, o pescoço baixo recebe 30 Gy em frações de 2 Gy.
Tumores HPV-negativos (Técnica Sequencial — MSKCC)
A fase inicial entrega 60 Gy em frações de 2 Gy à doença macroscópica, com tratamento simultâneo de 54 Gy em frações de 1,8 Gy para todas as regiões subclínicas. Segue-se cone down de 10 Gy em frações de 2 Gy para a doença macroscópica. O pescoço baixo recebe 50 Gy em frações de 2 Gy. Doses eletivas reduzidas só devem ser consideradas quando se trata com quimioterapia concomitante à base de cisplatina.
Boost Integrado Simultâneo (SIB)
Outra técnica amplamente utilizada: doença macroscópica recebe 70 Gy (2 Gy/fração), dose subclínica de alto risco 56 Gy (1,6 Gy/fração), e dose subclínica de baixo risco 50–52,5 Gy (1,43–1,5 Gy/fração). Esta técnica só deve ser considerada com quimioterapia concomitante. Outros esquemas de fracionamento incluem os do RTOG 0022 e RTOG 1016.
| Esquema | Doença Macroscópica | Subclínica Alto Risco | Subclínica Baixo Risco | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Sequencial HPV+ | 70 Gy (30+40 Gy, 2 Gy/fx) | 30 Gy (2 Gy/fx) | 30 Gy pescoço baixo | Cone down após 30 Gy |
| Sequencial HPV− | 70 Gy (60+10 Gy, 2 Gy/fx) | 54 Gy (1,8 Gy/fx) | 50 Gy pescoço baixo | SIB parcial na fase 1 |
| SIB | 70 Gy (2 Gy/fx) | 56 Gy (1,6 Gy/fx) | 50–52,5 Gy (1,43–1,5 Gy/fx) | Requer QT concomitante |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Capítulo 2, Seção 2.5.1)
Volumes Alvo para Doença Macroscópica
O GTV70 inclui toda a doença macroscópica definida por exame clínico e imagem no sítio primário, além de todos os linfonodos suspeitos (>1 cm, necróticos, com realce ou FDG-ávidos). Linfonodos borderline suspeitos podem receber dose inferior a 70 Gy — por exemplo, 60–66 Gy.
| Volume Alvo | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTV70 | Primário: toda doença macroscópica por exame clínico e imagem. Linfonodos: todos os suspeitos (>1 cm, necróticos, realce, FDG-ávidos). Linfonodos borderline: 60–66 Gy |
| CTV70 | Em áreas de excelente visualização: GTV70 = CTV70 (sem margem). Com incerteza na extensão: CTV70 = GTV70 + 3–5 mm |
| PTV70 | CTV70 + 3–5 mm dependendo da acurácia do setup diário e disponibilidade de orientação por imagem |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 2.1)
Volumes Alvo para Doença Subclínica
Como diretriz geral, o CTV do sítio primário deve englobar o GTV70 + 1 cm, subtraindo barreiras anatômicas à disseminação (ar, osso, pele). A partir daí, cada subsítio demanda atenção específica:
Tonsila
Garanta margem adequada (~1 cm) ao tumor primário. Em doença primária avançada, inclua as placas pterigoides. Considere incluir o trígono retromolar ipsilateral se houver suspeita de disseminação anterolateral ao longo do músculo constritor faríngeo.
Base de Língua
O CTV subclínico deve cobrir o sulco glossotonsilar, a valécula e o espaço pré-epiglótico. Garanta margem mucosa de pelo menos 1 cm ao redor do tumor primário de base de língua — anteriormente, isso pode se estender à língua oral. A RM é muito útil para delineamento preciso da extensão anterior do tumor.
Palato Mole
Cubra todo o palato mole, aspecto superior dos pilares tonsilares e fossa, nasofaringe adjacente superiormente até a placa pterigoide. Em primários avançados, considere incluir a fossa pterigopalatina. Se a fossa pterigopalatina estiver envolvida, avaliação da base do crânio com RM é obrigatória. Garanta cobertura anterior adequada, que pode exigir parte do palato duro.
Parede Faríngea
Margens superior e inferior generosas, dada a possibilidade de lesões skip. Em tumores primários avançados, considere estender o CTV cranialmente para incluir a nasofaringe e caudalmente para incluir a hipofaringe.
Linfonodos Eletivos
Em casos N0, as áreas de risco incluem níveis II–IV bilaterais e linfonodos retrofaríngeos laterais. No MSKCC, níveis IB e V não são rotineiramente tratados, a menos que estejam macroscopicamente envolvidos. A exceção: extensão macroscópica para cavidade oral, quando os linfonodos IB passam a ser considerados em risco.
Em casos N+, linfonodos retrofaríngeos e retroestiloides devem ser cobertos superiormente até a base do crânio. Com envolvimento macroscópico de linfonodos baixos, considere cobertura do espaço supraclavicular.
Para tumores de tonsila T1–2, N0–N1, bem lateralizados (≥1 cm da linha média), sem extensão para base de língua ou palato mole: tratamento ipsilateral do pescoço é aceitável. A extensão superior da cobertura para o pescoço N0 pode iniciar no processo transverso de C1 ou quando o ventre posterior do digástrico cruza a veia jugular interna.
| Subsítio Primário | CTV Subclínico — Pontos-Chave |
|---|---|
| Tonsila | GTV + ~1 cm; placas pterigoides em doença avançada; trígono retromolar se extensão anterolateral suspeitada |
| Base de língua | Sulco glossotonsilar, valécula, espaço pré-epiglótico; margem mucosa ≥1 cm; RM para extensão anterior |
| Palato mole | Palato mole inteiro, pilares tonsilares superiores, nasofaringe adjacente; fossa pterigopalatina se avançado |
| Parede faríngea | Margens generosas sup/inf (lesões skip); nasofaringe cranial e hipofaringe caudal se avançado |
| Linfonodos eletivos (N0) | Níveis II–IV bilaterais + retrofaríngeos laterais; IB apenas com extensão oral |
| Linfonodos eletivos (N+) | Retrofaríngeos/retroestiloides até base do crânio; supraclavicular se linfonodos baixos envolvidos |
| Tonsila lateralizada T1-2 N0-N1 | Pescoço ipsilateral aceitável; cobertura superior a partir de C1 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 2.2)
Considerações Práticas e Casos Ilustrativos
O capítulo apresenta seis casos representativos que ilustram a aplicação prática desses princípios:
Um paciente com carcinoma espinocelular HPV-negativo cT4N2 de tonsila esquerda demonstra a necessidade de cobertura até as placas pterigoides e inclusão ipsilateral do nível IB devido à invasão de língua oral. Já um caso de carcinoma HPV-positivo cT4N1 de base de língua ilustra a cobertura até a base do crânio no lado N+ e a consideração de IB bilateral quando o tumor cruza a linha média na língua oral.
A cobertura do espaço pré-epiglótico é demonstrada em tumores de base de língua — estrutura anatômica que frequentemente abriga extensão subclínica e que pode passar despercebida sem RM dedicada.
Um cenário de tonsila cT1N1 HPV-positiva com linfonodos baixos mostra a inclusão do espaço supraclavicular. E o caso de tonsila cT2N0 HPV-positiva bem lateralizada demonstra que a radiação ipsilateral é viável, com cobertura nodal iniciando no processo transverso de C1, sem necessidade de tratar nível IB. No MSKCC, para tumores de tonsila independente do estágio, a região subclínica ipsilateral quase sempre se estende superiormente para incluir a placa pterigoide ipsilateral.
Esses exemplos reforçam que não existe receita única — cada decisão de contorno equilibra a extensão anatômica do tumor, o status nodal e o HPV para definir a cobertura ótima. O conhecimento dos padrões de drenagem linfática cervical e dos espaços parafaríngeos é essencial para planejar com segurança e precisão.
