O delineamento de volume alvo nas glândulas salivares maiores comeca pela imagem: o capitulo orienta tomografia contrastada ou ressonancia magnetica da base do cranio ate as claviculas, com vantagem clara da RM para definir margem tumoral, extensao profunda e padrao de infiltracao. Quando ha suspeita de extensao perineural, invasao ossea ou infiltracao meningeal, a sequencia T1 com contraste e supressao de gordura ganha ainda mais peso.
Para uma visao ampla do assunto, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Se voce quiser comparar outro exemplo de delineamento em cabeca e pescoco no mesmo conjunto de conteudo, vale ler tambem nosso artigo sobre carcinoma de nasofaringe.
Neste artigo
Principios gerais de planejamento e delineamento
A resposta curta e esta: o estudo precisa cobrir da base do cranio ate as claviculas, e a RM costuma mostrar melhor o que realmente deve entrar no volume. A TC continua indispensavel na simulacao, sobretudo quando o tumor ainda esta in situ e o contraste intravenoso ajuda a desenhar o GTV com mais seguranca.
O texto do capitulo separa bem as funcoes de cada modalidade. A RM, pelo contraste superior entre tecidos moles dentro da glandula, melhora a visualizacao da lesao neoplasica. Nas imagens ponderadas em T1, o observador consegue julgar com mais precisao a margem do tumor, a profundidade da extensao e o modo como ele infiltra os planos adjacentes. Quando se soma contraste com supressao de gordura em T1, ficam mais evidentes a extensao perineural, a invasao ossea e a possibilidade de infiltracao meningeal. Nao e um detalhe pequeno. Nesses tumores, a rota de disseminacao muda completamente a extensao do CTV.
Quando o primario ainda esta presente, a simulacao em TC com contraste intravenoso pode ser feita para orientar o delineamento do volume tumoral macroscopico. O capitulo recomenda fusao com a RM diagnostica sempre que esse exame estiver disponivel. Isso aparece de forma concreta no exemplo do paciente que teve um carcinoma espinocelular cutaneo ressecado na regiao temporal direita e depois passou a apresentar massa parotidea ipsilateral confirmada em biopsia como metastase. Nas imagens de simulacao apos parotidectomia superficial com margens livres, o leito parotideo nao e o unico problema: a regiao temporal onde o tumor cutaneo se originou tambem deve entrar no tratamento, com eletrons em combinacao com IMRT ou 3D-CRT, ou em um plano unico abrangente de IMRT ou 3D-CRT, especialmente se o tratamento do sitio primario ocorreu ha menos de um ano.
As figuras da base do cranio reforcam outra orientacao pratica do capitulo. A delimitacao de estruturas nessa regiao deve ser feita com janela ossea. E ali que entram marcos como forame oval, coclea, vestibulo, canal auditivo interno e canais semicirculares, todos relevantes quando o alvo precisa seguir nervos ou abordar trajetos profundos proximos ao osso temporal.
Regiao de doenca macroscopica
Na regiao de doenca macroscopica, o capitulo adota um esquema direto: primeiro se define toda a carga tumoral visivel ou palpavel, depois se acrescenta a margem planejada para CTV e PTV. A tabela abaixo concentra exatamente esses passos para o primario de parotida ou submandibular e para linfonodos cervicais suspeitos.
Tabela 8.1. Volumes sugeridos para a regiao de doenca macroscopica
Os autores deixam claro quais achados entram no GTV70, quando o CTV70 pode coincidir com o GTV70 e como lidar com linfonodos pequenos, mas ainda suspeitos.
| Volume | Definicao e descricao |
|---|---|
| GTV70 | Primario de parotida ou submandibular: toda a doenca macroscopica ao exame fisico e na imagem. Linfonodos cervicais: todos os linfonodos com diametro de eixo curto ≥ 1 cm ou com centro necrotico. |
| CTV70 | Adicionar 5 mm, de modo que GTV70 + 5 mm = CTV70. Alternativamente, o GTV70 pode ser equivalente ao CTV70 quando o medico assistente estiver seguro quanto ao alvo. Para linfonodos pequenos, mas suspeitos de doenca, isto e, menores que 1 cm, considerar dose menor de 63-66 Gy. |
| PTV70 | Margem especifica do servico e menor quando houver guia por imagem. Tipicamente, CTV70 + 3-5 mm = PTV70. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 8.1)
Ha uma nota de dose que vale registrar sem alterar nada: a sugestao para doenca macroscopica e 2 Gy por fracao ate 70 Gy. O ponto mais util, do ponto de vista operacional, e que o capitulo nao trata todos os linfonodos suspeitos da mesma forma. Se o nodo tem menos de 1 cm, mas ainda preocupa, a referencia nao empurra automaticamente para 70 Gy; ela abre espaco para 63-66 Gy. O mesmo raciocinio aparece nas margens. Onde existe image guidance, a expansao para PTV pode ser menor. Onde nao existe, a pratica precisa ser mais conservadora.
Outro detalhe importante esta embutido na frase que permite GTV70 igual a CTV70. Isso nao e uma permissao generica. O texto condiciona essa escolha a seguranca do medico em relacao ao alvo. Em outras palavras, o volume pode ser enxugado, mas so quando a anatomia e a imagem deixam pouca duvida sobre a extensao real da doenca.
Regiao subclinica de alto risco e leitos operatorios
Para a regiao subclinica de alto risco, a mensagem do capitulo e objetiva: o CTV60 deve cobrir toda a area de risco biologico relevante, seja o GTV inteiro, seja o leito cirurgico no contexto pos-operatorio. A partir dai, os limites anatomicos mudam conforme o tumor nasce na parotida ou na glandula submandibular.
No leito cirurgico da parotida, os autores descrevem marcos bem concretos. O limite anterior e o musculo masseter. Lateralmente, entra o tecido mole do pescoco. Medialmente, a referencia em profundidade e o processo estiloide, com possibilidade de estender para a gordura parafaringea dependendo do quanto a parotida se projetava ou se infiltrava. Posteriormente, o marco e o osso mastoide. Ja no leito cirurgico da submandibular, a orientacao e incluir todo o leito, todas as alteracoes pos-operatorias e usar a glandula submandibular contralateral como guia anatomico. Nao ha espaco para uma leitura simplificada. O capitulo esta pedindo cobertura completa do campo cirurgico real.
O texto tambem recomenda considerar fortemente um boost adicional de 6-10 Gy quando sobra doenca residual ou ha margem positiva. E faz uma observacao muito pratica: o cirurgiao deve ser encorajado a deixar clipes sempre que possivel para facilitar a localizacao. No exemplo ilustrado da submandibular, o paciente tinha carcinoma mucoepidermoide de alto grau cT1N1M0 na glandula submandibular direita, completamente excisado e com margens livres. As imagens de simulacao destacam em vermelho o CTV do leito cirurgico e em verde o CTV dos niveis nodais ipsilaterais e do espaco parafaringeo ate a base do cranio.
Tabela 8.2. Volumes sugeridos para a regiao subclinica de alto risco
Esta tabela e o nucleo pratico do capitulo, porque combina delineamento do leito, nervos nomeados, indicacoes para irradiacao eletiva do pescoco e margens para PTV.
| Volume | Definicao e descricao |
|---|---|
| CTV60 | Parotida ou submandibular: o CTV60 deve abranger todo o GTV ou o leito cirurgico nos pacientes pos-operatorios.
Marcos do leito cirurgico da parotida: Marcos do leito cirurgico da submandibular: Considerar fortemente boost de 6-10 Gy para doenca residual ou margens positivas. O cirurgiao deve ser encorajado a deixar clipes sempre que possivel para localizacao. Casos com envolvimento perineural [1]: |
| CTV50 | Tumores clinicamente N+: irradiar eletivamente o restante do pescoco ipsilateral, niveis Ib-V, ate 50 Gy; e possivel considerar omitir o nivel V.
Tumores clinicamente N0: Pescoco contralateral: |
| PTV60 | Margem especifica do servico e menor quando houver guia por imagem. Tipicamente, CTV60 + 3-5 mm = PTV60. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 8.2)
O ganho desta tabela esta na forma como ela obriga o delineamento a seguir a historia clinica. Pos-operatorio com margens livres nao significa campo pequeno. Da mesma forma, um tumor de alto grau ou volumoso em paciente clinicamente N0 ainda pede cobertura nodal ipsilateral minima dos niveis Ib a III ou IV. Ja os carcinomas adenoide cistico e de celulas acinicas entram em outro grupo, porque o proprio capitulo destaca o baixo risco de disseminacao linfatica e, por isso, afasta a necessidade habitual de irradiacao eletiva nodal.
Disseminacao perineural e marcos da base do cranio
Quando existe envolvimento perineural, o alvo deixa de ser apenas um leito glandular e passa a seguir trajetos nervosos nomeados ate a base do cranio. O capitulo e taxativo nisso, e as figuras mostram por que esse ponto nao pode ser tratado como detalhe de contorno.
No caso da parotida, o texto manda incluir o nervo facial, o nervo glossofaringeo e V3 quando ha extensao perineural, com possibilidade de avancar ate a caverna de Meckel. Para tumores submandibulares e sublinguais, entram o hipoglosso e o lingual, de novo com possibilidade de estender ate a caverna de Meckel, especialmente no carcinoma adenoide cistico. Em alguns casos, o nervo facial tambem pode ser necessario nesse grupo. A figura do forame estilomastoideo mostra um exemplo muito claro: carcinoma mucoepidermoide recorrente da parotida esquerda infiltrando o nervo facial esquerdo por esse trajeto. O capitulo ainda especifica que, nos tumores de parotida com acometimento do nervo facial ou histologia de carcinoma adenoide cistico, e preciso incluir o trajeto intratemporal do nervo pelo canal facial, desde o canal auditivo interno ate o forame estilomastoideo.
As outras figuras completam a navegacao anatomica. O espaco parafaringeo e descrito como um compartimento predominantemente adiposo que vai da base do cranio ao hioide e deve entrar no volume de tumores parotideos grandes ou profundos. O espaco retroestiloideo, posterolateral ao processo estiloide, pode conter linfonodos e tambem deve ser incluido no CTV60. Na base do cranio, o delineamento deve usar janela ossea para identificar forame oval, coclea, vestibulo, canal auditivo interno e canais semicirculares. Esses marcos sao especialmente uteis quando o volume precisa seguir V3, o nervo facial ou outras estruturas profundas do osso temporal.
O capitulo tambem desenha o trajeto de dois nervos que costumam mudar bastante o limite superior do campo. O nervo lingual nasce do ramo mandibular do trigemeo no forame oval, segue profundamente ao musculo pterigoideo lateral, depois passa entre o pterigoideo medial e o ramo da mandibula, aproxima-se da face medial da glandula submandibular e termina na lingua. O glossofaringeo sai da base do cranio pelo forame jugular, desce no pescoco anterolateralmente a arteria carotida interna, que fica medial ao processo estiloide, e termina em ramos para a faringe. O ultimo corte mostrado na figura correspondente usa janela de partes moles justamente para indicar a localizacao esperada desse nervo. Nao por acaso, a unica referencia bibliografica do capitulo aponta para um trabalho especifico sobre definicao de CTV na disseminacao perineural dos tumores das grandes glandulas salivares.
Pele, osso e cobertura cervical eletiva
Pele, osso e linfonodos so entram quando o quadro clinico ou radiologico oferece um gatilho claro. O texto e muito objetivo: se houver infiltracao dermica, derramamento tumoral perioperatorio, sinais de acometimento osseo ou doenca nodal, o alvo precisa seguir esses achados.
Na pele, a orientacao e incluir a area comprometida como estrutura-alvo com uso de bolus quando houver evidencia clinica ou radiologica de infiltracao dermica. Se ocorreu derramamento tumoral no perioperatorio, a cicatriz tambem deve ser coberta. No osso, a avaliacao deve ser feita com janela ossea na TC, e o osso passa a integrar o CTV quando necessario. O exemplo ilustrado mostra reacao periosteal na face posterior do ramo mandibular esquerdo, achado que sugere envolvimento. E uma imagem simples, mas resume bem a logica do capitulo: so excluir osso ou pele quando a imagem realmente permitir essa exclusao.
Para o pescoco eletivo, os autores diferenciam tres situacoes. No paciente clinicamente N+, o restante do pescoco ipsilateral deve receber 50 Gy nos niveis Ib a V, com a ressalva de que o nivel V pode ser omitido. No paciente clinicamente N0, tumores de alto grau ou grandes, T3-4, pedem pelo menos niveis Ib a III ou IV no lado ipsilateral. Ja no pescoco contralateral, tanto para parotida quanto para submandibular, a recomendacao fica condicionada a preocupacao clinica real. Esse cuidado evita tratar bilateralmente de rotina quando o proprio texto nao sustenta essa expansao.
Se eu condensar a mensagem do capitulo em uma linha, seria esta: nas glândulas salivares maiores, o volume final nasce da combinacao entre imagem contrastada de alta qualidade, leitura cuidadosa dos trajetos nervosos e respeito estrito aos marcos anatomicos do leito cirurgico e da base do cranio. O fechamento bibliografico com Armstrong e colaboradores reforca exatamente esse ponto para a disseminacao perineural.
