Los gliomas concentran los tumores cerebrales primarios mas frecuentes en adultos e imponen un doble desafio al radio-oncologo: controlar una enfermedad infiltrante y, al mismo tiempo, preservar la funcion cerebral del paciente. La radioterapia ocupa un papel central en ese equilibrio, y los ultimos anos han traido avances relevantes tanto en la proteccion de la neurocognicion como en terapias sistemicas que cambian el curso de la enfermedad.
La clasificacion de la Organizacion Mundial de la Salud de 2021 reorganizo los gliomas difusos del adulto en tres grandes grupos, definidos por marcadores moleculares: oligodendroglioma con mutacion de IDH y codelecion 1p/19q; astrocitoma con mutacion de IDH; y glioblastoma sin mutacion de IDH (IDH-natural). Esta separacion molecular no es academica: orienta la dosis, el volumen y la secuencia de tratamientos, ademas del pronostico.
El papel central de la radioterapia en el glioma
Para el glioblastoma, el tumor cerebral primario mas agresivo, el estandar de cuidado consolidado es el protocolo de Stupp: radioterapia conformada, tipicamente 60 Gy en 30 fracciones, con temozolomida concomitante y adyuvante. Este regimen elevo la supervivencia global mediana desde cerca de 12,5 meses, solo con radioterapia, a aproximadamente 14,6 meses cuando se asocia a temozolomida, con beneficio aun mayor en los tumores con promotor MGMT metilado.
La metilacion del promotor del gen MGMT funciona como biomarcador predictivo y pronostico: los pacientes con MGMT metilado responden mejor a la temozolomida, con supervivencia mediana que puede superar los 21 meses. En los gliomas de grado menor con mutacion de IDH, la radioterapia suele combinarse con quimioterapia, y la decision sobre cuando iniciar el tratamiento depende del grado, la extension de la reseccion y el perfil molecular.
La precision tecnica es decisiva. Tecnicas como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la radiocirugia y la guia por imagen permiten concentrar la dosis en el blanco y preservar el tejido cerebral sano. Equipos que integran resonancia al acelerador, como comentamos en el texto sobre el MR-Linac y el calculo de dosis en campo magnetico, amplian la capacidad de visualizar el tumor durante el tratamiento y ajustar el plan conforme cambia la anatomia.
Neurocognicion: el reto de preservar el cerebro
El deterioro neurocognitivo inducido por la radiacion es una de las principales preocupaciones en el tratamiento de tumores cerebrales. La memoria, el aprendizaje, la funcion ejecutiva y la velocidad de procesamiento pueden verse afectados, sobre todo cuando grandes volumenes encefalicos reciben dosis. El hipocampo, region esencial para la memoria y que alberga zonas neurogenicas, es particularmente sensible.
El estudio de fase III NRG Oncology CC001 demostro que evitar el hipocampo durante la radioterapia de cerebro total, sumada a memantina, reduce significativamente el riesgo de fallo cognitivo en pacientes con metastasis cerebrales, con una razon de riesgo cercana a 0,74. El beneficio aparecio en dominios como la funcion ejecutiva y la memoria, sin perjuicio de la supervivencia ni del control intracraneal. Este principio refuerza el valor de restringir la dosis al hipocampo y al encefalo siempre que sea clinicamente seguro.
La evaluacion neurocognitiva formal, con baterias estandarizadas, se ha vuelto parte esencial de los ensayos clinicos modernos, permitiendo medir de forma objetiva el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida. La radioterapia adaptativa, que recalcula la dosis a lo largo del curso segun los cambios anatomicos, ayuda a mantener la proteccion de las estructuras criticas; abordamos este tema en el articulo sobre radioterapia adaptativa y recalculo de dosis en CBCT y TC sintetica.
Terapia con protones y proteccion del cerebro sano
La terapia con protones despierta interes creciente en gliomas justamente por la fisica del haz: el pico de Bragg deposita la mayor parte de la energia a una profundidad definida y casi no entrega dosis mas alla del blanco, reduciendo la exposicion del tejido cerebral sano. La hipotesis es que ese ahorro se traduzca en mejor preservacion cognitiva, especialmente en gliomas de grado menor con mutacion de IDH, en los que los pacientes viven muchos anos y la toxicidad tardia pesa.
El ensayo aleatorizado NRG-BN005 comparo protones y fotones (IMRT) con foco precisamente en la preservacion cognitiva en ese grupo y completo la inclusion de pacientes en 2024; sus resultados se esperan para aclarar si la ventaja dosimetrica se convierte en beneficio clinico real. Las particularidades del calculo de dosis con protones se discuten en nuestro texto sobre protones: pencil beam versus Monte Carlo.
Terapias innovadoras que cambian el escenario
Entre las novedades sistemicas, los campos electricos de tratamiento de tumores (TTFields, comercializados como Optune) ganaron protagonismo en el glioblastoma recien diagnosticado. En el ensayo de fase III EF-14, agregar TTFields a la temozolomida de mantenimiento elevo la supervivencia global mediana de 16,0 a 20,9 meses, con mas del 10% de supervivencia a cinco anos, lo que motivo una recomendacion de categoria 1 del NCCN.
En los gliomas de grado 2 con mutacion de IDH, la terapia dirigida abrio un nuevo capitulo. El ensayo de fase III INDIGO mostro que el vorasidenib, un inhibidor oral de IDH, prolongo la supervivencia libre de progresion de cerca de 11,1 a 27,7 meses frente a placebo, retrasando la necesidad de iniciar radioterapia o quimioterapia y su eventual carga cognitiva. Las combinaciones de estos agentes con la radioterapia estan bajo investigacion activa.
Para la practica clinica en Brasil y America Latina, estos avances refuerzan la importancia del diagnostico molecular completo, de la planificacion radioterapica de alta precision y de la evaluacion cognitiva sistematica. Equilibrar el control tumoral y la preservacion de la funcion cerebral dejo de ser una aspiracion y se convirtio en una meta concreta, sustentada por evidencia de alto nivel y por tecnologia cada vez mas accesible.
