Os gliomas concentram os tumores cerebrais primarios mais frequentes em adultos e impoem um duplo desafio ao radio-oncologista: controlar uma doenca infiltrativa e, ao mesmo tempo, preservar a funcao cerebral do paciente. A radioterapia ocupa papel central nesse equilibrio, e os ultimos anos trouxeram avancos relevantes tanto na protecao da neurocognicao quanto em terapias sistemicas que mudam o curso da doenca.
A classificacao da Organizacao Mundial da Saude de 2021 reorganizou os gliomas difusos do adulto em tres grandes grupos, definidos por marcadores moleculares: oligodendroglioma com mutacao de IDH e codelecao 1p/19q; astrocitoma com mutacao de IDH; e glioblastoma sem mutacao de IDH (IDH-selvagem). Essa separacao molecular nao e academica: ela orienta a dose, o volume e a sequencia de tratamentos, alem do prognostico.
O papel central da radioterapia no glioma
Para o glioblastoma, o tumor cerebral primario mais agressivo, o padrao de cuidado consolidado e o protocolo de Stupp: radioterapia conformada, tipicamente 60 Gy em 30 fracoes, com temozolomida concomitante e adjuvante. Esse regime elevou a sobrevida global mediana de cerca de 12,5 meses, apenas com radioterapia, para aproximadamente 14,6 meses quando associado a temozolomida, com beneficio ainda maior nos tumores com promotor MGMT metilado.
A metilacao do promotor do gene MGMT funciona como biomarcador preditivo e prognostico: pacientes com MGMT metilado respondem melhor a temozolomida, com sobrevida mediana que pode ultrapassar os 21 meses. Nos gliomas de grau menor com mutacao de IDH, a radioterapia costuma ser combinada a quimioterapia, e a decisao sobre quando iniciar o tratamento depende do grau, da extensao da resseccao e do perfil molecular.
A precisao tecnica e decisiva. Tecnicas como a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), a radiocirurgia e a orientacao por imagem permitem concentrar a dose no alvo e poupar o tecido cerebral saudavel. Equipamentos que integram ressonancia ao acelerador, como discutimos no texto sobre o MR-Linac e o calculo de dose em campo magnetico, ampliam a capacidade de visualizar o tumor durante o tratamento e ajustar o plano conforme a anatomia muda.
Neurocognicao: o desafio de preservar o cerebro
O declinio neurocognitivo induzido pela radiacao e uma das principais preocupacoes no tratamento de tumores cerebrais. Memoria, aprendizado, funcao executiva e velocidade de processamento podem ser afetados, sobretudo quando grandes volumes encefalicos recebem dose. O hipocampo, regiao essencial para a memoria e que abriga zonas neurogenicas, e particularmente sensivel.
O estudo de fase III NRG Oncology CC001 demonstrou que evitar o hipocampo durante a radioterapia de cerebro total, somada a memantina, reduz significativamente o risco de falha cognitiva em pacientes com metastases cerebrais, com razao de risco em torno de 0,74. O beneficio apareceu em dominios como funcao executiva e memoria, sem prejuizo de sobrevida ou de controle intracraniano. Esse principio reforca o valor de restringir a dose ao hipocampo e ao encefalo sempre que clinicamente seguro.
A avaliacao neurocognitiva formal, com baterias padronizadas, tornou-se parte essencial dos ensaios clinicos modernos, permitindo medir de forma objetiva o impacto do tratamento sobre a qualidade de vida. A radioterapia adaptativa, que recalcula a dose ao longo do curso conforme as mudancas anatomicas, ajuda a manter a protecao das estruturas criticas; abordamos esse tema no artigo sobre radioterapia adaptativa e recalculo de dose em CBCT e synthetic CT.
Terapia com protons e protecao do cerebro saudavel
A terapia com protons desperta interesse crescente em gliomas justamente pela fisica do feixe: o pico de Bragg deposita a maior parte da energia em profundidade definida e quase nao entrega dose alem do alvo, reduzindo a exposicao do tecido cerebral sadio. A hipotese e que essa poupanca se traduza em melhor preservacao cognitiva, especialmente em gliomas de grau menor com mutacao de IDH, nos quais os pacientes vivem muitos anos e a toxicidade tardia pesa.
O ensaio randomizado NRG-BN005 comparou protons e fotons (IMRT) com foco justamente na preservacao cognitiva nesse grupo e completou a inclusao de pacientes em 2024; seus resultados sao aguardados para esclarecer se a vantagem dosimetrica se converte em beneficio clinico real. As particularidades do calculo de dose com protons sao discutidas no nosso texto sobre protons: pencil beam versus Monte Carlo.
Terapias inovadoras que mudam o cenario
Entre as novidades sistemicas, os campos eletricos de tratamento de tumores (TTFields, comercializados como Optune) ganharam destaque no glioblastoma recem-diagnosticado. No ensaio de fase III EF-14, a adicao de TTFields a temozolomida de manutencao elevou a sobrevida global mediana de 16,0 para 20,9 meses, com mais de 10% de sobrevida em cinco anos, levando a uma recomendacao de categoria 1 do NCCN.
Nos gliomas de grau 2 com mutacao de IDH, a terapia-alvo abriu um novo capitulo. O ensaio de fase III INDIGO mostrou que o vorasidenibe, um inibitor oral de IDH, prolongou a sobrevida livre de progressao de cerca de 11,1 para 27,7 meses em comparacao com placebo, retardando a necessidade de iniciar radioterapia ou quimioterapia e seu eventual onus cognitivo. Combinacoes desses agentes com a radioterapia estao sob investigacao ativa.
Para a pratica clinica no Brasil e na America Latina, esses avancos reforcam a importancia do diagnostico molecular completo, do planejamento radioterapico de alta precisao e da avaliacao cognitiva sistematica. Equilibrar controle tumoral e preservacao da funcao cerebral deixou de ser uma aspiracao e tornou-se meta concreta, sustentada por evidencia de alto nivel e por tecnologia cada vez mais acessivel.
