La Sociedad Americana de Radio-Oncología (ASTRO) reunió a especialistas en una sesión educativa basada en casos para llevar a la práctica dos nuevas guías gastrointestinales (GI): una dedicada al cáncer gástrico y otra al cáncer de páncreas. Moderada por Christopher Willett, MD, FASTRO (Duke University Medical Center), y Daniel Chang, MD, FASTRO (University of Michigan), la discusión revisó cuándo, cómo y a qué dosis indicar la radioterapia (RT) en dos de los tumores digestivos más desafiantes de la oncología.
El enfoque fue deliberadamente clínico. En lugar de enumerar recomendaciones aisladas, la sesión partió de escenarios reales para mostrar cómo integrar cirugía, terapia sistémica y radioterapia en decisiones multidisciplinarias. Para los servicios de Brasil y América Latina, que a menudo enfrentan diagnósticos en estadios avanzados, el material ofrece una hoja de ruta clara sobre cuándo la RT aporta valor.
Cáncer gástrico: la primera guía ASTRO dedicada al tema
El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más frecuente del mundo y la quinta en mortalidad, con una marcada variabilidad geográfica. En países con programas de tamizaje, como Japón y Corea del Sur, más de la mitad de los pacientes llega con enfermedad localizada; en otras regiones predomina la presentación tardía. Ese contraste influye directamente en las decisiones terapéuticas y refuerza la necesidad de conductas estandarizadas.
El tratamiento es complejo y esencialmente multidisciplinario, combinando cirugía, terapia sistémica y radioterapia. La nueva guía —la primera de ASTRO centrada exclusivamente en la RT para cáncer gástrico— aclara el papel de la radioterapia a lo largo de todos los estadios de la enfermedad. Organiza las recomendaciones en tres grandes preguntas: indicaciones y momento de la RT en la enfermedad resecable y no metastásica; indicaciones en la enfermedad locorregional irresecable, en la oligometástasis y en la paliación; y dosis, volúmenes blanco y técnicas adecuadas a cada escenario.
En la enfermedad resecable, la quimioterapia perioperatoria es el pilar, con el esquema FLOT (5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel) que muestra una supervivencia global mediana superior a la de regímenes más antiguos. La quimiorradiación preoperatoria se reserva a pacientes no elegibles para quimioterapia perioperatoria, sobre todo en tumores de la unión esofagogástrica o de los tercios superior y medio. En el posoperatorio, la quimiorradiación gana terreno cuando la resección es subóptima (linfadenectomía inferior a D2, márgenes R1-R2).
Dosis, volúmenes y técnicas en el estómago
Con intención curativa, la guía consolida la dosis de 4500 cGy en 25 fracciones con fluoropirimidina concomitante (5-FU o capecitabina), referencia heredada de estudios clásicos como Intergroup 0116, TOPGEAR y CRITICS. En el escenario definitivo de la enfermedad irresecable, se recomiendan dosis de 4500 a 5040 cGy en 25 a 28 fracciones, siempre integradas a la terapia sistémica.
La paliación merece atención por la frecuencia con que es necesaria: para sangrado y dolor, la RT alcanza tasas de respuesta hemostática cercanas al 76% en metaanálisis, con esquemas cortos de 1 a 10 fracciones. En lo técnico, la IMRT (incluida la VMAT) o la 3D-CRT son preferibles a la planificación bidimensional, y el uso de TC 4D con gestión del movimiento respiratorio e imagen guiada diaria permite reducir los márgenes del PTV. Estos principios de personalización se conectan directamente con las estrategias descritas en nuestro texto sobre radioterapia adaptativa y recálculo de dosis, en el que la anatomía diaria orienta la replanificación.
Cáncer de páncreas: por qué se actualizó la guía
Se proyecta que el cáncer de páncreas se convierta en la segunda causa principal de mortalidad por cáncer hacia 2030 en estimaciones para Estados Unidos, una alerta que justifica la revisión de las recomendaciones. Desde la guía ASTRO de 2019, múltiples ensayos clínicos aleatorizados influyeron de forma significativa en el estándar de cuidado para la radioterapia, desplazando el debate de «si» hacia «cómo y cuándo» irradiar.
La enfermedad es notoriamente difícil de tratar. El páncreas se ubica en una vecindad anatómica hostil —junto a duodeno, estómago, intestino delgado y grandes vasos— y el tumor suele infiltrar planos vasculares de forma temprana. Además, el órgano se mueve con la respiración y la anatomía abdominal cambia a diario según el llenado gástrico e intestinal, lo que históricamente limitó la escalada de dosis por temor a la toxicidad.
Es precisamente en este punto donde la tecnología cambió el juego. La evolución de las técnicas de RT, con escalonamiento de dosis y de volumen blanco, se volvió viable gracias a la radioterapia adaptativa en línea y al avance de la imagen guiada, especialmente con resonancia magnética. Estas innovaciones produjeron resultados prometedores y abrieron la puerta a posibles nuevas indicaciones de radioterapia en el cáncer de páncreas.
RT adaptativa en línea y MR-Linac en el abdomen superior
La radioterapia adaptativa en línea permite reoptimizar el plan en cada sesión, ajustándolo a la anatomía del día. En el abdomen superior, donde pocos milímetros separan el blanco de órganos radiosensibles, esa capacidad es decisiva: el plan deja de ser fijo y pasa a acompañar al paciente fracción a fracción. El MR-Linac lleva ese concepto más allá al ofrecer contraste de tejidos blandos en tiempo real y seguimiento del movimiento tumoral, haciendo viable la SBRT pancreática con dosis ablativas más seguras junto a estructuras críticas. Quien desee entender cómo el campo magnético altera el cálculo de dosis en estos sistemas encontrará detalles en nuestro artículo sobre el MR-Linac y el cálculo de dosis.
En la práctica, la SBRT en 5 fracciones con adaptación diaria guiada por RM ha mostrado control local duradero en enfermedad localmente avanzada, ampliando el abanico de pacientes elegibles. Conviene recordar que la precisión también es el eje de otras modalidades de alta conformidad, como discutimos al comparar algoritmos en terapia con protones, donde la deposición de dosis exige un modelado físico riguroso.
Objetivos de aprendizaje y relevancia para la práctica
La sesión definió objetivos prácticos: identificar las indicaciones clínicas adecuadas de RT en el cáncer de páncreas y gástrico; determinar la dosis y la técnica óptimas; e implementar regímenes de terapia sistémica con o sin RT en la enfermedad gástrica resecable, no metastásica y localmente avanzada. Se trata de una guía para la decisión a pie de cama, no de una lista abstracta de evidencias.
Para Brasil y América Latina, el mensaje es doble. Primero, existe un fundamento sólido para indicar RT en escenarios antes considerados marginales, siempre con la técnica y la dosis correctas. Segundo, el beneficio de la adaptación en línea y de la imagen guiada por RM depende de inversión, formación y flujos de trabajo robustos —un llamado para que los servicios planifiquen la incorporación de estas tecnologías de forma sostenible. Al consolidar evidencia dispersa en recomendaciones claras, las nuevas guías GI de ASTRO ayudan a los radio-oncólogos a ofrecer tratamientos más consistentes y personalizados en dos tumores que siguen estando entre los más letales.
