A Sociedade Americana de Radio-Oncologia (ASTRO) reuniu especialistas em uma sessão educacional baseada em casos para traduzir, na prática, duas novas diretrizes gastrointestinais (GI): uma dedicada ao câncer gástrico e outra ao câncer de pâncreas. Moderada por Christopher Willett, MD, FASTRO (Duke University Medical Center), e Daniel Chang, MD, FASTRO (University of Michigan), a discussão revisou quando, como e em qual dose indicar a radioterapia (RT) em dois dos tumores digestivos mais desafiadores da oncologia.
A proposta foi deliberadamente clínica. Em vez de listar recomendações isoladas, a sessão partiu de cenários reais para mostrar como integrar cirurgia, terapia sistêmica e radioterapia em decisões multidisciplinares. Para serviços brasileiros e latino-americanos, que frequentemente lidam com diagnósticos em estágios avançados, o material oferece um roteiro objetivo de quando a RT agrega valor.
Câncer gástrico: a primeira diretriz ASTRO dedicada ao tema
O câncer gástrico é a quinta neoplasia mais comum no mundo e a quinta em mortalidade, com forte variabilidade geográfica. Em países com programas de rastreamento, como Japão e Coreia do Sul, mais da metade dos pacientes chega com doença localizada; em outras regiões, a apresentação tardia é a regra. Esse contraste pesa diretamente sobre as escolhas terapêuticas e reforça a necessidade de condutas padronizadas.
O tratamento é complexo e essencialmente multidisciplinar, combinando cirurgia, terapia sistêmica e radioterapia. A nova diretriz — a primeira da ASTRO focada exclusivamente em RT para câncer gástrico — esclarece o papel da radioterapia ao longo de todos os estágios da doença. Ela organiza as recomendações em três grandes perguntas: indicações e momento da RT na doença ressecável e não metastática; indicações na doença locorregional irressecável, na oligometástase e na paliação; e doses, volumes-alvo e técnicas adequadas a cada cenário.
Na doença ressecável, a quimioterapia perioperatória é o pilar, com o esquema FLOT (5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) demonstrando sobrevida global mediana superior à de regimes mais antigos. A quimiorradiação pré-operatória é reservada a pacientes inelegíveis para quimioterapia perioperatória, sobretudo em tumores da junção esofagogástrica ou dos terços superior e médio. No pós-operatório, a quimiorradiação ganha espaço quando a ressecção é subótima (linfadenectomia inferior a D2, margens R1-R2).
Doses, volumes e técnicas no estômago
Para intenção curativa, a diretriz consolida a dose de 4500 cGy em 25 frações com fluoropirimidina concomitante (5-FU ou capecitabina), referência herdada de estudos clássicos como Intergroup 0116, TOPGEAR e CRITICS. No cenário definitivo da doença irressecável, doses de 4500 a 5040 cGy em 25 a 28 frações são recomendadas, sempre integradas à terapia sistêmica.
A paliação merece destaque pela frequência com que é necessária: para sangramento e dor, a RT alcança taxas de resposta hemostática em torno de 76% em metanálises, com esquemas curtos de 1 a 10 frações. Em termos técnicos, a IMRT (incluindo VMAT) ou a 3D-CRT são preferíveis ao planejamento bidimensional, e o uso de TC 4D com gerenciamento do movimento respiratório e imagem guiada diária permite reduzir margens do PTV. Esses princípios de personalização conversam diretamente com as estratégias descritas em nosso texto sobre radioterapia adaptativa e recálculo de dose, em que a anatomia diária orienta o replanejamento.
Câncer de pâncreas: por que a diretriz foi atualizada
O câncer de pâncreas é projetado para se tornar a segunda principal causa de mortalidade por câncer até 2030 em estimativas para os Estados Unidos, um alerta que justifica a revisão das recomendações. Desde a diretriz ASTRO de 2019, múltiplos ensaios clínicos randomizados influenciaram de forma significativa o padrão de cuidado para a radioterapia, deslocando o debate de “se” para “como e quando” irradiar.
A doença é notoriamente difícil de tratar. O pâncreas situa-se em uma vizinhança anatômica hostil — junto a duodeno, estômago, intestino delgado e grandes vasos —, e o tumor costuma infiltrar planos vasculares precocemente. Além disso, o órgão se move com a respiração e a anatomia abdominal muda diariamente conforme o enchimento gástrico e intestinal, o que historicamente limitou a escalada de dose por receio de toxicidade.
É justamente nesse ponto que a tecnologia mudou o jogo. A evolução das técnicas de RT, com escalonamento de dose e de volume-alvo, tornou-se viável graças à radioterapia adaptativa online e ao avanço da imagem guiada, especialmente com ressonância magnética. Essas inovações produziram resultados promissores e abriram a porta para potenciais novas indicações de radioterapia no câncer de pâncreas.
RT adaptativa online e MR-Linac no abdome superior
A radioterapia adaptativa online permite reotimizar o plano a cada sessão, ajustando-o à anatomia do dia. No abdome superior, em que poucos milímetros separam o alvo de órgãos radiossensíveis, essa capacidade é decisiva: o plano deixa de ser fixo e passa a acompanhar o paciente fração a fração. O MR-Linac leva esse conceito adiante ao oferecer contraste de tecidos moles em tempo real e rastreamento do movimento tumoral, viabilizando a SBRT pancreática com doses ablativas mais seguras junto a estruturas críticas. Quem deseja entender como o campo magnético altera o cálculo de dose nesses sistemas encontra detalhes em nosso artigo sobre o MR-Linac e o cálculo de dose.
Na prática, a SBRT em 5 frações com adaptação diária guiada por RM tem mostrado controle local durável em doença localmente avançada, ampliando o leque de pacientes elegíveis. Vale lembrar que a precisão também é o eixo de outras modalidades de alta conformidade, como discutimos ao comparar algoritmos em terapia com prótons, em que a deposição de dose exige modelagem física rigorosa.
Objetivos de aprendizado e relevância para a prática
A sessão definiu objetivos práticos: identificar as indicações clínicas adequadas de RT no câncer de pâncreas e gástrico; determinar a dose e a técnica ótimas; e implementar regimes de terapia sistêmica com ou sem RT na doença gástrica ressecável, não metastática e localmente avançada. Trata-se de um guia para a decisão à beira do leito, não de uma lista abstrata de evidências.
Para o Brasil e a América Latina, a mensagem é dupla. Primeiro, há fundamento sólido para indicar RT em cenários antes considerados marginais, desde que com técnica e dose corretas. Segundo, o ganho da adaptação online e da imagem guiada por RM depende de investimento, treinamento e fluxos de trabalho robustos — um chamado para que serviços planejem a incorporação dessas tecnologias de forma sustentável. Ao consolidar evidências dispersas em recomendações claras, as novas diretrizes GI da ASTRO ajudam radio-oncologistas a oferecer tratamentos mais consistentes e personalizados em dois tumores que continuam entre os mais letais.
