Ginecologia definitiva: delineacion con IMRT

En la delineacion de volumen objetivo y la planificacion de campos para radioterapia ginecologica definitiva, el problema central no es dibujar un solo contorno. El problema es manejar el movimiento uterino, el llenado vesical, la cobertura ganglionar y la dosis a tejidos normales al mismo tiempo, y por eso la IMRT ha ganado tanto terreno.

El capitulo lo plantea desde el inicio. La IMRT se usa cada vez mas en el tratamiento definitivo de los canceres ginecologicos aunque aun no existan grandes ensayos aleatorizados frente a tecnicas convencionales, porque los estudios de fase II y los estudios controlados ya apoyan su eficacia con menor toxicidad en pacientes con utero intacto. Para ver el panorama completo, revise nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.

Contexto clinico

El tratamiento definitivo es mas exigente que el escenario posoperatorio. La radioterapia suele administrarse con quimioterapia concomitante y luego se completa con braquiterapia y, a veces, con boost ganglionar, de modo que la intensidad global aumenta justo cuando el blanco y los organos de riesgo se mueven mas.

Eso obliga a juzgar el plan con otra vara. Un plan bueno no solo se ajusta al volumen; tambien debe proteger intestino, medula osea, recto, vejiga y demas tejidos normales para que la ventaja de toxicidad menor no se pague con infradosificacion o con complicaciones tardias graves.

Estudio, imagen y estadificacion

Antes de la simulacion, el capitulo pide historia clinica completa y examen fisico detallado con especial atencion al examen pelvico. Tamano tumoral, extension vaginal, compromiso uretral, invasion parametrial y afectacion de pared pelvica cambian tanto la seleccion del blanco como la cobertura nodal.

Si la paciente no tolera un examen adecuado, puede requerirse examen bajo anestesia. Cuando existe sospecha clinica de invasion vesical o intestinal, se indican MRI pelvica y proctosigmoidoscopia y/o cistoscopia.

La MRI con contraste dinamico se describe como el mejor metodo para detectar invasion cervical e invasion miometrial, con una exactitud de 85% a 93%. Ademas, el texto senala que supera a la CT y al examen fisico para definir tamano tumoral y extension de invasion. Para enfermedad ganglionar, la MRI ofrece sensibilidad de 27% a 66% y especificidad de 73% a 94% en pacientes estadificadas quirurgicamente, mientras que el PET/CT es preferible cuando esta disponible, con sensibilidad de 50% a 100% y especificidad de 87% a 100% para metastasis ganglionares regionales.

Eso explica por que el PET/CT corporal completo se prefiere en enfermedad al menos FIGO IB. No es una recomendacion decorativa: responde a mejor sensibilidad que la CT y al hecho de que el PET/CT ya puede incorporarse a la estadificacion FIGO.

Simulacion por CT y reproducibilidad diaria

La simulacion debe parecerse al dia de tratamiento. Si el estado de vejiga y recto cambia demasiado entre planificacion y administracion, el ITV y los margenes dejan de representar la anatomia real.

El capitulo recomienda posicion supina con inmovilizacion personalizada y espesor de corte de 3 mm o menos. El grado de llenado vesical y rectal durante la simulacion deberia reproducir el que se espera cada dia. Si se usa una estrategia con ITV, las tomografias con vejiga llena y vacia pueden fusionarse para construir ese volumen integrado.

La eleccion entre vejiga llena y vacia se presenta como un balance practico. La vejiga vacia suele ser mas reproducible y reduce la variacion absoluta del volumen vesical. Una vejiga comodamente llena puede desplazar intestino fuera del campo y mejorar la dosimetria intestinal. Lo que no cambia es la necesidad de mantener el mismo estado en la simulacion y en todas las fracciones.

Puede usarse enema para lograr recto vacio en la simulacion. Como la vasculatura pelvica funciona como sustituto de la localizacion nodal, se recomienda contraste intravenoso salvo contraindicacion medica. El texto tambien menciona fiduciales antes de la CT o marcadores radiopacos en apex vaginal e introito durante la simulacion. Si hay enfermedad en la mitad distal de la vagina, la irradiacion inguinal bilateral se vuelve necesaria y la posicion frog-leg puede reducir toxicidad en pliegues cutaneos.

Delineacion del volumen objetivo y planificacion de campos

La delineacion definitiva con IMRT empieza con fusion de imagenes y termina con edicion anatomica rigurosa. Solo asi la mejora dosimetrica de la tecnica sigue siendo clinicamente segura.

El capitulo afirma que la IMRT se usa cada vez mas como modalidad estandar en este escenario porque mejora el perfil de toxicidad gastrointestinal y hematologica, y ademas reduce el riesgo de fracturas pelvicas frente a la radioterapia conformacional 3D. Varios ensayos clinicos en curso ya especifican requisitos de planificacion con IMRT, y se recomienda fusionar el PET/CT pretratamiento con la CT de simulacion para definir la enfermedad macroscopica.

Tambien hay un enfasis fuerte en la calidad del contorno. Existen guias internacionales de consenso para casos definitivos de cervix y plataformas educativas como eContour aportan casos interactivos. Un estudio de MRI con particulas de oxido de hierro sugirio que 95% de los ganglios pelvicos, incluidos iliacos comunes, internos, externos mediales y anteriores, y obturadores, se localizan dentro de 7 mm de la vasculatura pelvica. La region inguinal es distinta y debe contornearse por compartimentos anatomicos porque su relacion con los vasos es mas variable.

Los errores multicentricos que enumera el capitulo merecen memoria: margen insuficiente alrededor de los vasos, cobertura incompleta de los iliacos internos en la pelvis inferior y posterior, cobertura incompleta de la vasculatura obturatriz en la pelvis inferior y anterolateral, mala cobertura pre-sacra y extension innecesaria del CTV hacia las concavidades sacras. Si quiere comparar esta disciplina de contorno con otro territorio anatomico, puede revisar nuestro articulo sobre carcinoma nasofaringeo: delineacion y planificacion.

Organos de riesgo y limites

En IMRT pelvica definitiva, el conjunto basico de organos de riesgo incluye espacio intestinal, recto, medula osea, vejiga y cabezas femorales. Los campos extendidos agregan rinones, medula espinal, duodeno e higado.

La figura de referencia del capitulo muestra precisamente un caso FIGO IIIC2 con OARs contorneados en campo extendido. El mensaje es claro: la planificacion no depende solo del blanco. El texto tambien recuerda que ya existen modelos validados de probabilidad de complicacion para intestino y medula osea en quimiorradioterapia por cancer cervicouterino.

La discusion sobre medula osea es especialmente util. El PET/CT puede segmentar subregiones metabolicamente activas, y la acumulacion de dosis en esas areas se asocia con mayor toxicidad hematologica. En estudios prospectivos citados por el capitulo, la proteccion de medula activa con IMRT redujo neutropenia y mejoro la tolerancia a la quimioterapia.

Tabla 21.2. Organos de riesgo y restricciones de dosis

Aqui se vuelve practica la ventaja de la IMRT pelvica. El protocolo fija limites concretos para intestino, medula osea, recto, vejiga y cabezas femorales, y en los campos extendidos suma rinones, medula espinal, duodeno e higado al control obligatorio.

OAR	Descripcion	Parametro	Segun protocolo	Variacion aceptable
Todos los pacientes
Espacio intestinal	Debe contornearse desde el corte axial situado 1 cm por encima del corte mas superior que contiene PTV, o desde el limite superior del intestino si el PTV no llega a ese nivel, hasta su extension mas inferior en la pelvis. No deben incluirse el colon descendente distal ni el sigmoide. El volumen debe abarcar la extension externa de las asas y cualquier espacio abdominal que el intestino pueda ocupar. No se contornean las asas por separado. El recto se contornea aparte.	V45 (cc) DMax (Gy) D30% (Gy)	≤200 ≤59.4 ≤40	≤250 ≤62.1 ≤50
Recto	La pared rectal externa debe contornearse y rellenarse como una estructura solida continua desde la flexura sigmoidea hasta el ano.	D50% (Gy) D60% (Gy) DMax (Gy)	≤45 ≤30 ≤50	≤54 ≤50 ≤55
Medula osea	El contorno oseo externo debe delinearse y rellenarse como una estructura continua, incluyendo huesos coxales, cuerpos vertebrales L4 y L5, todo el sacro, acetabulos y femures proximales. El limite inferior debe alcanzar las tuberosidades isquiaticas.	Dmean (Gy) V10 (%) V20 (%)	≤27 ≤85.5 ≤66	≤29 ≤90 ≤75
Vejiga	La pared externa de toda la vejiga debe contornearse y rellenarse como un organo solido continuo.	D50% (Gy) DMax (Gy)	≤45 ≤50	≤55 ≤57.5
Cabezas femorales	Se delinean las superficies externas de ambas cabezas femorales y se rellenan como estructuras solidas continuas, sin incluir los cuellos femorales.	D15% (Gy) DMax (Gy)	≤30 ≤50	≤50 ≤55
Pacientes con campo extendido
Rinones bilaterales	Contorno externo de cada rinon, rellenado como estructura solida continua.	D50% (Gy)	≤18	≤20
Medula espinal	Debe contornearse desde T10-T11 hasta el espacio L1-L2.	D0.03cc (Gy)	≤45	≤47.5
Duodeno	Debe contornearse el borde externo y rellenarse desde el estomago distal hasta el yeyuno.	D0.03cc (Gy) D50% (Gy)	≤56 ≤40	≤60 ≤50
Higado	Debe contornearse el borde externo y rellenarse como estructura solida.	D50% (Gy)	≤25	≤30

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 21.2)

Evaluacion del plan y guiado por imagen

La revision del plan se apoya en numeros concretos. Idealmente, al menos 95% del PTV debe recibir 100% de la dosis prescrita y 99% o mas del PTV debe recibir por lo menos 90% de esa prescripcion.

Los maximos de dosis deberian permanecer dentro del PTV, y las regiones por encima de 100% fuera del volumen blanco deben minimizarse. En casos complejos de cervix, el capitulo indica que los flujos de planificacion basados en conocimiento pueden ayudar a optimizar la dosimetria.

Con haces convencionales, la recomendacion minima es imagen semanal con puertos MV. La imagen diaria osea con kV o CBCT puede justificar reducir el margen nodal a 5 mm alrededor del CTV. En IMRT, se recomienda al menos CBCT semanal y, siempre que sea factible, CBCT en cada fraccion para detectar cambios importantes por llenado rectal, llenado vesical o movimiento uterino.

Cancer cervicouterino

La diseminacion ganglionar del cancer cervicouterino suele avanzar por etapas: nodos paracervicales, luego obturadores, iliacos internos y externos, y despues iliacos comunes y para-aorticos. Esa anatomia explica por que el contorno nodal se construye de forma tan ordenada.

Las lesiones con extension vaginal distal elevan el riesgo inguinal. Por eso el capitulo trabaja con un GTV y varios CTVs en lugar de un unico blanco pelvico indiferenciado.

Tabla 21.1. Delineacion del objetivo en cancer cervicouterino

El protocolo NRG-GY006 separa la enfermedad macroscopia, el utero intacto, los tejidos parametriales y vaginales, y las cadenas ganglionares en estructuras distintas. Esa division es util porque el movimiento interno y la incertidumbre de posicion no son iguales en toda la pelvis.

Volumen	Detalles
GTV	Toda enfermedad macroscopia visible segun datos clinicos, examen fisico, estudios radiologicos, evaluacion endoscopica y biopsia.
CTV1	GTV + cervix + utero.
CTV2	Parametrios y tercio superior de la vagina, o la mitad superior si existe compromiso clinico vaginal.
CTV3	Ganglios iliacos comunes, externos, internos y pre-sacros. El borde superior empieza en la bifurcacion aortica, aproximadamente en L4-L5. Los pre-sacros se incluyen hasta el espacio S2-S3; por debajo de ese punto el volumen puede separarse en dos estructuras. Los iliacos externos llegan hasta la parte superior de las cabezas femorales. Si hay compromiso vaginal distal, deben incluirse los inguinales desde los iliacos externos hasta 2 cm caudales a la union safeno-femoral. Si existen ganglios para-aorticos afectados, debe usarse campo extendido hasta L1-L2 o 3 cm craneales a la enfermedad macroscopia. El CTV3 se obtiene con un margen de 7 mm alrededor de los vasos, incluyendo ganglios visibles adyacentes, linfocele o clips quirurgicos, y luego se corrige para excluir hueso, musculo e intestino, sin descender por debajo de las tuberosidades isquiaticas.
CTVboost	Ganglios pelvicos macroscopicos. Si se aplicara un boost parametrial, esa region debe incluirse.
ITV	Si se utiliza una estrategia con ITV, el CTV1 debe delinearse en las tomografias con vejiga llena y vacia y luego combinarse.
CTV4500 / CTV4760	CTV1 + CTV2 + CTV3 + ITV.
PTV1	CTV1 + expansion uniforme de 15 mm.
PTV2	CTV2 + expansion uniforme de 10 mm.
PTV3	CTV3 + expansion uniforme de 5 mm.
PTV4	ITV + expansion uniforme de 7 mm.
PTVboost	CTVboost + expansion uniforme de 5 mm.
PTV4500 / PTV4760	PTV1 + PTV2 + PTV3 + PTV4 + PTVboost. Si hace falta, el volumen puede recortarse hasta 3 mm de la piel para reducir la dosis cutanea, pero el CTV debe permanecer completamente cubierto por el PTV.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 21.1)

Cuando los para-aorticos estan afectados, el borde craneal del campo se extiende hasta L1-L2 o 3 cm por encima del ganglio mas superior comprometido. Luego se crean PTVs separados para cada CTV porque cervix, utero, parametrios y cadenas nodales no comparten el mismo patron de movimiento interno. El capitulo senala que estas expansiones diferenciales ya se validaron en otra cohorte.

Una prescripcion tipica es 45 Gy en 25 fracciones para pelvis sin enfermedad ganglionar o 47.6 Gy en 28 fracciones si existe enfermedad nodal, con boost integrado simultaneo hasta 59.4 Gy en los ganglios afectados. Si el intestino limita la tolerancia, la dosis de boost o la dosis por fraccion pueden reducirse. El compromiso parametrial puede requerir boost adicional siempre que ese lado no este recibiendo un SIB dentro del mismo territorio parametrial. El campo AP/PA convencional usa articulaciones sacroiliacas como borde superior, base del foramen obturador como borde inferior, musculo obturador interno como limite lateral y un bloque central de 4 a 5 cm. La dosis tipica de ese refuerzo es 6 a 10 Gy en 3 a 5 fracciones.

La braquiterapia sigue siendo estandar al final o inmediatamente despues de la radioterapia externa. En este capitulo forma parte del tratamiento definitivo, no un complemento opcional.

Cancer vaginal

El cancer vaginal primario es infrecuente y por eso la evidencia prospectiva es limitada. El capitulo reconoce esa realidad y propone un manejo individualizado, muchas veces alineado con los principios del cervix.

En enfermedad estadio I, la radioterapia definitiva con EBRT y braquiterapia se describe como una excelente opcion, aunque la cirugia puede seguir siendo valida en tumores distales seleccionados, no voluminosos y sin compromiso uretral. Para estadios II a IVA, la quimiorradioterapia definitiva se considera el estandar.

La estrategia habitual de EBRT es irradiacion pelvica con cobertura de toda la vagina. Si la lesion compromete la mitad distal vaginal, debe agregarse irradiacion inguinal bilateral. Los fiduciales temporales en apex vaginal e introito pueden mejorar el delineado durante la simulacion.

La prescripcion tipica de EBRT es 45 Gy en 25 fracciones para pelvis y vagina completa, seguida habitualmente por braquiterapia, por ejemplo 6 Gy en 4 fracciones. El caso ilustrado del capitulo muestra un carcinoma escamoso distal posterior estadio IVA con sospecha de compromiso rectal tratado con 45 Gy en 25 fracciones, seguido de 21.5 Gy en 3 fracciones HDR.

Cancer endometrial

En el endometrio cambia la anatomia, no la exigencia tecnica. El utero se ubica entre vejiga y recto, tiene reflexiones peritoneales, se divide en fondo, istmo y cervix, y se sostiene por los ligamentos ancho, redondo, cardinal, uterosacro y vesicouterino; todo eso influye en movimiento y vias de extension.

Las cadenas en riesgo incluyen obturadores, iliacos externos, iliacos internos, iliacos comunes y para-aorticos. Las lesiones del fondo uterino pueden drenar directamente a para-aorticos, y la incidencia de afectacion nodal pelvica y para-aortica cambia segun grupo de riesgo, tamano tumoral y profundidad de invasion, como describio GOG 33.

En pacientes operables, la histerectomia sigue siendo el tratamiento estandar, con RT adyuvante segun factores patologicos. El foco de este capitulo, sin embargo, es la paciente medicamente inoperable: en ese contexto, el tratamiento estandar es radioterapia definitiva con braquiterapia, con o sin EBRT. La EBRT sola queda para quienes no son candidatas a braquiterapia o la rechazan, y la recidiva tambien puede tratarse con EBRT.

Cuando se combinan EBRT y braquiterapia, la dosis estandar de EBRT es 45 Gy en 25 fracciones. La EBRT sola puede seguirse de un cone-down al utero y cervix, y el texto tambien admite SBRT cuando la braquiterapia no puede realizarse. La delineacion replica la logica del cervix, pero con definiciones propias: el GTV incluye toda enfermedad macroscopica; el CTV1 es GTV mas utero completo; el CTV2 cubre tejidos paravaginales y parametriales mas 3 cm de vagina proximal; y el CTV3 corresponde al concepto nodal del escenario posoperatorio. Si existe compromiso del tercio distal vaginal, los inguinales deben contornearse de forma continua desde los iliacos externos hasta 2 cm caudales a la union safeno-femoral. Si hay para-aorticos positivos, el borde craneal del CTV3 asciende como en la Tabla 21.1. Las expansiones diferenciales para PTV1, PTV2 y PTV3 son 15 mm, 7 a 10 mm y 5 a 7 mm, respectivamente.

Puede agregarse un boost de 5 a 15 Gy para enfermedad ganglionar macroscopica o compromiso parametrial, con SIB o de forma secuencial. En el ejemplo del capitulo, la MRI pretratamiento mostro una masa de 7.0 x 4.7 x 0.5 cm en el cuerpo uterino anterior y segmento uterino inferior, con invasion miometrial mayor al 50% y extension al cervix superior. La misma paciente, FIGO IB clinicamente inoperable con adenopatia pelvica, recibio despues 50.4 Gy en 28 fracciones a pelvis, boost ganglionar hasta 56.4 Gy y boost HDR intracavitario de 20 Gy en 5 fracciones.

Si quiere volver al marco general del libro, revise el guia completo. Alli se ve mejor como encajan movimiento pelvico, cadenas nodales, restricciones de dosis y guiado por imagen dentro del flujo global de delineacion.