A localização do tumor no esôfago muda o prognóstico do carcinoma escamoso, mas o sentido dessa influência depende do tratamento escolhido: em pacientes tratados com radioterapia, os tumores do terço superior tiveram a melhor sobrevida, enquanto nos operados foram os tumores do terço inferior que se saíram melhor. É o que mostra um estudo multicêntrico com quase 4 mil pacientes apresentado no congresso anual da ASTRO 2026, em Boston, por Dashan Ai e colegas do Fudan University Shanghai Cancer Center, na China. Os autores defendem que o sítio primário passe a integrar o planejamento individualizado e futuras revisões do estadiamento TNM.
O que o estudo apresentado na ASTRO mostrou
O grupo chinês reuniu duas coortes retrospectivas multicêntricas independentes, ambas restritas a carcinoma escamoso de esôfago (CEC) locorregional, sem metástase à distância. A coorte de radioterapia somou 2.773 pacientes; a coorte cirúrgica, 1.153. Em cada uma, a sobrevida global foi comparada entre tumores do terço superior, médio e inferior por meio de regressão de Cox multivariada, com ajuste para sexo, idade, estádio, grau histológico e período do diagnóstico. Os resultados foram depois validados externamente na base SEER, o registro populacional norte-americano, usando dados de 1973 a 2013.
Na coorte irradiada, os tumores do terço superior tiveram a melhor sobrevida. Em relação a eles, a localização no terço médio carregou risco de morte significativamente maior (HR 1,260; p < 0,001), e a localização no terço inferior, maior ainda (HR 1,514; p < 0,001). Na coorte operada o padrão se inverteu: os tumores do terço inferior mostraram tendência a sobrevida melhor que os do terço superior (HR 0,726; p = 0,078), embora o efeito global da localização não tenha atingido significância estatística nesse grupo (p = 0,178). Segundo os autores, a validação no SEER confirmou as duas direções.
A conclusão central é que o peso prognóstico da localização é modificado pela modalidade de tratamento. Como o próprio grupo resumiu, os melhores desfechos aparecem em tumores superiores tratados com radioterapia e em tumores inferiores tratados com cirurgia. Eles ressaltam que a localização está incorporada ao TNM do esôfago desde a 7ª edição, mas que até agora nenhuma base multicêntrica grande havia testado se esse peso muda entre a abordagem radioterápica e a cirúrgica.
Como o TNM define terço superior, médio e inferior
Na 8ª edição do AJCC, a localização é definida pelo epicentro do tumor, medido em centímetros a partir dos incisivos na endoscopia e confirmado por tomografia. O esôfago cervical vai de 15 a menos de 20 cm; o torácico superior, de 20 a menos de 25 cm (do manúbrio até a veia ázigos); o torácico médio, de 25 a menos de 30 cm (da ázigos à veia pulmonar inferior); e o torácico inferior, de 30 a 40 cm, incluindo a junção esofagogástrica quando o epicentro invade no máximo 2 cm do estômago. Para o carcinoma escamoso, a localização e o grau entram nos grupos de estádio patológico dos tumores pT2-3 N0, o que já reconhece que o sítio conta, ainda que de forma grosseira.
Essa divisão anatômica se traduz em decisões terapêuticas concretas. Tumores cervicais e do terço superior ficam colados à traqueia, à laringe e aos nervos laríngeos recorrentes; a ressecção com margem exige muitas vezes faringolaringoesofagectomia, com grande morbidade funcional. Por isso a quimiorradioterapia definitiva é o padrão nesse segmento. No terço inferior, ao contrário, a esofagectomia (Ivor Lewis ou McKeown) após tratamento neoadjuvante é a estratégia habitual quando o paciente tem condição cirúrgica. O estudo de Xangai sugere que essa lógica prática também se reflete na sobrevida.
Escamoso versus adenocarcinoma: por que importa para o Brasil
O carcinoma escamoso responde pela maior parte dos casos de câncer de esôfago no mundo e domina na Ásia Oriental, no leste da África e na América do Sul, com fatores de risco como tabaco, álcool e bebidas muito quentes, incluindo o chimarrão, que a IARC classificou como provavelmente carcinogênico acima de 65 °C. Já o adenocarcinoma, ligado a refluxo, esôfago de Barrett e obesidade, predomina na América do Norte e na Europa Ocidental e concentra-se no terço inferior. No Brasil, o INCA estima cerca de 11 mil casos novos por ano, com forte peso da histologia escamosa, sobretudo no Sul.
Isso significa que o perfil das coortes chinesas está mais próximo do que se vê nos serviços brasileiros e latino-americanos do que o de estudos ocidentais dominados por adenocarcinoma. Ao mesmo tempo, o acesso desigual à cirurgia esofágica de alto volume no país torna a radioterapia definitiva a única opção curativa para uma parcela relevante de pacientes, o que aumenta o interesse em saber para quais sítios ela rende mais.
Implicações para o planejamento em radio-oncologia
Para o radio-oncologista, o achado de que o terço médio e o inferior vão pior com radioterapia dialoga com problemas conhecidos de planejamento. Tumores do terço médio ficam entre coração e pulmões, onde as restrições de dose cardíaca e pulmonar limitam a cobertura, e podem exigir volumes eletivos que se estendem tanto às cadeias cervicais quanto às abdominais. No terço inferior somam-se o movimento respiratório, a dose no estômago e no fígado e a drenagem para os linfonodos celíacos e paracárdicos. A definição correta do GTV com endoscopia, ecoendoscopia e PET-CT, e as margens longitudinais de 3 a 4 cm do CTV, seguem os princípios do nosso guia de delineamento de volume alvo em radioterapia.
O estudo reacende também o debate sobre escalonamento de dose. Os ensaios INT 0123 e ARTDECO não mostraram benefício de doses acima de 50,4 Gy na quimiorradioterapia definitiva, e um ensaio chinês de fase 3 chegou a resultado semelhante ao comparar 50 e 60 Gy. Se a localização de fato modifica a resposta, subgrupos por sítio poderiam ser candidatos a estratégias distintas, incluindo protocolos de resgate como os discutidos em nosso artigo sobre planejamento de reirradiação e dose cumulativa. No cenário neoadjuvante, o CROSS (41,4 Gy com carboplatina e paclitaxel) e o NEOCRTEC5010 (40 Gy com vinorelbina e cisplatina, exclusivo para escamoso) mostraram ganho de sobrevida com quimiorradioterapia seguida de cirurgia, e é nesse contexto que os autores pedem validação prospectiva.
Há ainda um paralelo com outras diretrizes recentes da sociedade. A primeira diretriz ASTRO de radioterapia na bexiga e as diretrizes ASTRO para radioterapia gástrica e de pâncreas caminham na mesma direção de individualizar a indicação por características do tumor, e não apenas pelo estádio. A oncologia de precisão em radioterapia, como na SBRT para doença oligometastática, depende exatamente desse tipo de estratificação.
Limitações e o que ainda precisa ser provado
O desenho é retrospectivo, e os dois braços não são comparáveis entre si: pacientes irradiados e operados diferem em idade, comorbidades, extensão tumoral e intenção de tratamento, e o estudo não randomizou a modalidade. As coortes são chinesas, com padrões de estadiamento, quimioterapia e técnica cirúrgica próprios. A validação no SEER usa uma janela de 1973 a 2013 que inclui décadas de radioterapia 2D e 3D, anteriores à IMRT, ao PET-CT rotineiro e ao padrão CROSS, além de registrar de forma limitada o uso de quimioterapia. O efeito na coorte cirúrgica ficou no limite da significância.
Os próprios autores admitem que não se sabe se os padrões se mantêm com regimes contemporâneos de quimiorradioterapia e com cirurgia minimamente invasiva. Por ora, a mensagem é de hipótese robusta, não de mudança de conduta: a localização do tumor merece entrar nas discussões multidisciplinares e nos próximos modelos de estadiamento do carcinoma escamoso, mas a escolha entre radioterapia e cirurgia continua a depender do paciente, da ressecabilidade e da experiência da equipe.
Fonte: AuntMinnie
