La ubicación del tumor en el esófago cambia el pronóstico del carcinoma escamoso, pero el sentido de esa influencia depende del tratamiento elegido: en los pacientes tratados con radioterapia, los tumores del tercio superior tuvieron la mejor supervivencia, mientras que en los operados fueron los tumores del tercio inferior los que evolucionaron mejor. Así lo muestra un estudio multicéntrico con casi 4.000 pacientes presentado en el congreso anual de ASTRO 2026, en Boston, por Dashan Ai y colegas del Fudan University Shanghai Cancer Center, en China. Los autores proponen que el sitio primario se integre en la planificación individualizada y en futuras revisiones del estadiaje TNM.
Qué mostró el estudio presentado en ASTRO
El grupo chino reunió dos cohortes retrospectivas multicéntricas independientes, ambas limitadas a carcinoma escamoso de esófago (CEE) locorregional, sin metástasis a distancia. La cohorte de radioterapia sumó 2.773 pacientes; la cohorte quirúrgica, 1.153. En cada una, la supervivencia global se comparó entre tumores del tercio superior, medio e inferior mediante regresión de Cox multivariada, ajustada por sexo, edad, estadio, grado histológico y período del diagnóstico. Los resultados se validaron después externamente en la base SEER, el registro poblacional estadounidense, con datos de 1973 a 2013.
En la cohorte irradiada, los tumores del tercio superior tuvieron la mejor supervivencia. En comparación con ellos, la ubicación en el tercio medio conllevó un riesgo de muerte significativamente mayor (HR 1,260; p < 0,001), y la ubicación en el tercio inferior, un riesgo aún mayor (HR 1,514; p < 0,001). En la cohorte operada el patrón se invirtió: los tumores del tercio inferior mostraron una tendencia a mejor supervivencia que los del tercio superior (HR 0,726; p = 0,078), aunque el efecto global de la ubicación no alcanzó significación estadística en ese grupo (p = 0,178). Según los autores, la validación en SEER confirmó ambas direcciones.
La conclusión central es que el peso pronóstico de la ubicación está modificado por la modalidad de tratamiento. Como resumió el propio grupo, los mejores resultados aparecen en los tumores superiores tratados con radioterapia y en los inferiores tratados con cirugía. Recuerdan que la ubicación forma parte del TNM esofágico desde la 7.ª edición, pero que hasta ahora ninguna base multicéntrica grande había probado si ese peso cambia entre el abordaje radioterápico y el quirúrgico.
Cómo define el TNM los tercios superior, medio e inferior
En la 8.ª edición del AJCC, la ubicación se define por el epicentro del tumor, medido en centímetros desde los incisivos en la endoscopia y confirmado por tomografía. El esófago cervical va de 15 a menos de 20 cm; el torácico superior, de 20 a menos de 25 cm (de la horquilla esternal a la vena ácigos); el torácico medio, de 25 a menos de 30 cm (de la ácigos a la vena pulmonar inferior); y el torácico inferior, de 30 a 40 cm, incluida la unión esofagogástrica cuando el epicentro invade como máximo 2 cm del estómago. Para el carcinoma escamoso, la ubicación y el grado entran en los grupos de estadio patológico de los tumores pT2-3 N0, lo que ya reconoce que el sitio cuenta, aunque de forma gruesa.
Esa división anatómica se traduce en decisiones terapéuticas concretas. Los tumores cervicales y del tercio superior están pegados a la tráquea, la laringe y los nervios laríngeos recurrentes; la resección con márgenes exige muchas veces una faringolaringoesofagectomía, con gran morbilidad funcional. Por eso la quimiorradioterapia definitiva es el estándar en ese segmento. En el tercio inferior, en cambio, la esofagectomía (Ivor Lewis o McKeown) tras tratamiento neoadyuvante es la estrategia habitual cuando el paciente es operable. El estudio de Shanghái sugiere que esa lógica práctica también se refleja en la supervivencia.
Escamoso frente a adenocarcinoma: por qué importa en América Latina
El carcinoma escamoso representa la mayor parte de los casos de cáncer de esófago en el mundo y domina en Asia Oriental, África Oriental y Sudamérica, con factores de riesgo como el tabaco, el alcohol y las bebidas muy calientes, incluido el mate, que la IARC clasifica como probablemente carcinógeno por encima de 65 °C. El adenocarcinoma, ligado al reflujo, al esófago de Barrett y a la obesidad, predomina en Norteamérica y Europa Occidental y se concentra en el tercio inferior. En Brasil, el INCA estima cerca de 11.000 casos nuevos al año, con un fuerte componente escamoso, sobre todo en el sur; Uruguay y el norte de Argentina comparten ese perfil.
Esto significa que el perfil de las cohortes chinas se parece más al que ven los servicios latinoamericanos que al de los estudios occidentales dominados por adenocarcinoma. Al mismo tiempo, el acceso desigual a cirugía esofágica de alto volumen en la región convierte a la radioterapia definitiva en la única opción curativa para una parte relevante de los pacientes, lo que aumenta el interés en saber para qué sitios rinde más.
Implicaciones para la planificación en oncología radioterápica
Para el oncólogo radioterapeuta, el hallazgo de que el tercio medio y el inferior evolucionan peor con radioterapia dialoga con problemas conocidos de planificación. Los tumores del tercio medio quedan entre el corazón y los pulmones, donde las restricciones de dosis cardíaca y pulmonar limitan la cobertura, y pueden exigir volúmenes electivos que se extienden tanto a las cadenas cervicales como a las abdominales. En el tercio inferior se suman el movimiento respiratorio, la dosis en estómago e hígado y el drenaje a los ganglios celíacos y paracardiales. La definición correcta del GTV con endoscopia, ecoendoscopia y PET-TC, y los márgenes longitudinales de 3 a 4 cm del CTV, siguen los principios de nuestra guía de delineación del volumen blanco en radioterapia.
El estudio reaviva también el debate sobre el escalamiento de dosis. Los ensayos INT 0123 y ARTDECO no mostraron beneficio de dosis superiores a 50,4 Gy en la quimiorradioterapia definitiva, y un ensayo chino de fase 3 llegó a un resultado similar al comparar 50 y 60 Gy. Si la ubicación realmente modifica la respuesta, los subgrupos por sitio podrían ser candidatos a estrategias distintas, incluidos protocolos de rescate como los que discutimos en nuestro artículo sobre planificación de la reirradiación y dosis acumulada. En el escenario neoadyuvante, CROSS (41,4 Gy con carboplatino y paclitaxel) y NEOCRTEC5010 (40 Gy con vinorelbina y cisplatino, exclusivo para histología escamosa) mostraron ganancia de supervivencia con quimiorradioterapia seguida de cirugía, y es en ese contexto donde los autores piden validación prospectiva.
Hay además un paralelo con otras guías recientes de la sociedad. La primera guía ASTRO de radioterapia en vejiga y las guías ASTRO de radioterapia en cáncer gástrico y de páncreas avanzan en la misma dirección de individualizar la indicación según las características del tumor, y no solo por el estadio. La radioterapia de precisión, como en la SBRT para enfermedad oligometastásica, depende exactamente de este tipo de estratificación.
Limitaciones y lo que falta por demostrar
El diseño es retrospectivo, y los dos brazos no son comparables entre sí: los pacientes irradiados y los operados difieren en edad, comorbilidades, extensión tumoral e intención de tratamiento, y el estudio no aleatorizó la modalidad. Las cohortes son chinas, con sus propios patrones de estadiaje, quimioterapia y técnica quirúrgica. La validación en SEER usa una ventana de 1973 a 2013 que incluye décadas de radioterapia 2D y 3D, anteriores a la IMRT, al PET-TC rutinario y al estándar CROSS, y el registro documenta de forma limitada el uso de quimioterapia. El efecto en la cohorte quirúrgica quedó en el límite de la significación.
Los propios autores admiten que no se sabe si los patrones se mantienen con regímenes contemporáneos de quimiorradioterapia y con cirugía mínimamente invasiva. Por ahora, el mensaje es una hipótesis sólida, no un cambio de conducta: la ubicación del tumor merece entrar en las discusiones multidisciplinarias y en los próximos modelos de estadiaje del carcinoma escamoso, pero la elección entre radioterapia y cirugía sigue dependiendo del paciente, de la resecabilidad y de la experiencia del equipo.
Fuente: AuntMinnie
