Ginecologia Definitiva: Delineamento e IMRT

No delineamento de volume alvo e planejamento de campos na terapia ginecologica definitiva, o desafio real nao e apenas desenhar utero, colo ou vagina. O ponto critico e controlar mobilidade, enchimento vesical e cobertura nodal sem perder o beneficio de toxicidade menor que tornou a IMRT cada vez mais aceita nesse cenario.

O capitulo resume esse equilibrio com bastante clareza: a IMRT vem ganhando espaco no tratamento definitivo dos canceres ginecologicos, ainda que as tecnicas conformacionais 3D continuem presentes, e a definicao rigorosa de alvos e orgaos de risco continua indispensavel para qualquer estrategia. Para uma visao mais ampla da serie, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.

Introducao e contexto clinico

A mensagem de abertura do capitulo e direta: a IMRT se tornou uma abordagem largamente usada no tratamento definitivo dos tumores ginecologicos. Ainda faltam grandes estudos randomizados comparando IMRT com tecnicas convencionais nessa populacao, mas os estudos de fase II e series controladas ja sustentam eficacia com menor toxicidade em pacientes com utero intacto.

Esse detalhe importa porque o tratamento definitivo costuma ser mais intenso do que o pos-operatorio. E comum combinar radioterapia externa com quimioterapia concomitante, depois acrescentar braquiterapia e, em alguns casos, boost nodal. A dose global sobe, a mobilidade do alvo aumenta e a dose em tecidos normais passa a definir tolerancia aguda e risco de complicacoes tardias de alto grau.

Workup, imagem e estadiamento

Antes de pensar em campos, o estadiamento precisa responder duas perguntas: onde esta a doenca e ate onde ela se espalhou. Por isso o capitulo insiste em historia clinica completa, exame fisico detalhado e avaliacao pelvica com foco no tamanho tumoral, extensao vaginal, envolvimento uretral, parametrial e de parede pelvica.

Quando a paciente nao tolera um exame pelvico adequado, o exame sob anestesia entra como alternativa pratica. Se houver suspeita clinica de invasao de bexiga ou intestino, a sequencia recomendada inclui MRI pelvica e proctossigmoidoscopia e/ou cistoscopia.

A MRI com contraste dinamico aparece como o melhor metodo para detectar invasao cervical e invasao miometrial, com acuracia de 85% a 93%. O texto ainda destaca que ela supera a tomografia e o exame fisico na definicao do tamanho tumoral e da extensao de invasao. Para linfonodos, a MRI tem sensibilidade de 27% a 66% e especificidade de 73% a 94% em pacientes estadiadas cirurgicamente; quando disponivel, o PET/CT e preferivel, com sensibilidade de 50% a 100% e especificidade de 87% a 100% para metastases nodais regionais.

Na pratica, isso desloca o PET/CT para um papel central. O livro recomenda PET/CT de corpo inteiro para pacientes com doenca pelo menos FIGO IB, justamente porque sua sensibilidade supera a da CT e porque o exame passou a ser aceito dentro do estadiamento FIGO.

Tomografia de simulacao e reproducao diaria

A simulacao precisa reproduzir o que vai acontecer em cada fracao. Se a bexiga e o reto mudam demais entre a aquisicao e o tratamento, o ITV e as margens deixam de representar a anatomia real.

O capitulo recomenda posicionar a paciente em decubito dorsal, com um cradle de imobilizacao individualizado para reduzir erro de setup, e adquirir cortes com espessura de ate 3 mm. O estado de bexiga e reto no momento da simulacao deve replicar o estado esperado no tratamento diario. Quando a equipe usa ITV, as tomografias com bexiga cheia e vazia podem ser fundidas para gerar esse volume integrado.

Ha um trade-off claro entre bexiga cheia e bexiga vazia. Tratar com bexiga vazia tende a ser mais reprodutivel e reduz a variacao absoluta do volume vesical. Tratar com bexiga confortavelmente cheia pode afastar intestino do campo e melhorar a dosimetria intestinal. O ponto do livro nao e escolher um lado universalmente melhor; e manter o mesmo estado de enchimento na simulacao e em todas as fracoes.

O preparo intestinal com enema pode ajudar a simular com reto vazio. Como a vasculatura pelvica funciona como substituto anatomico para localizacao linfonodal, o uso de contraste intravenoso e recomendado salvo contraindicao medica. O capitulo tambem sugere marcadores fiduciais antes da CT ou marcadores radiopacos no apex vaginal e introito no momento da simulacao. Se houver doenca na metade distal da vagina, a simulacao em posicao de frog-leg pode reduzir toxicidade em pregas cutaneas quando a irradiacao inguinal bilateral entra no plano.

Delineamento de volume alvo e planejamento de campos

O delineamento definitivo com IMRT depende de imagem de boa qualidade, fusao coerente e margens proporcionais ao movimento esperado de cada compartimento. E exatamente ai que o planejamento de campos deixa de ser um desenho generico e vira decisao anatomica.

O texto reforca que a IMRT ja funciona como modalidade padrao em muitos cenarios ginecologicos definitivos porque reduz toxicidade gastrointestinal, hematologica e ate o risco de fraturas pelvicas em comparacao com tecnicas conformacionais 3D. Varios estudos clinicos em andamento tambem usam IMRT e detalham exigencias especificas de planejamento. Para o GTV, a fusao do PET/CT pre-tratamento com a tomografia de simulacao e recomendada.

Outro ponto importante e a consistencia entre instituicoes. O capitulo cita diretrizes de consenso para delineamento em colo uterino definitivo e lembra que plataformas educacionais como o eContour ajudam no treinamento. A base anatomica nodal tambem e objetiva: um estudo com particulas de oxido de ferro mostrou que 95% dos linfonodos pelvicos, incluindo iliacos comuns, internos, externos mediais e anteriores e obturadores, ficam em ate 7 mm da vasculatura pelvica. Ja a virilha pede outra logica, com abordagem por compartimento anatomico, porque a posicao dos linfonodos inguinais varia mais em relacao aos vasos.

Os erros multicentricos descritos no livro sao os que mais costumam cobrar caro: margem insuficiente ao redor da vasculatura, cobertura curta ao redor dos iliacos internos na porcao inferior e posterior da pelve, falha em circundar adequadamente a vasculatura obturatoria infero-anterolateral, omissao da regiao pre-sacra e extensao desnecessaria do CTV para dentro das concavidades sacrais. Se quiser comparar essa disciplina de contorno em outro territorio anatomico, vale ler nosso artigo sobre carcinoma de nasofaringe: delineamento e planejamento.

Orgaos de risco e restricoes

Os orgaos de risco basicos na IMRT pelvica definitiva sao intestino, reto, medula ossea, bexiga e cabecas femorais. Quando o tratamento sobe para campo estendido, rins, medula espinhal, duodeno e figado entram no conjunto obrigatorio.

A figura de referencia do capitulo mostra um caso FIGO IIIC2 com contornos de OARs em campo estendido, exatamente para deixar claro que o planejamento nao depende apenas do alvo. O texto tambem cita modelos validados de probabilidade de complicacao tecidual normal para intestino e medula ossea em pacientes com cancer do colo recebendo quimiorradioterapia.

Ha uma implicacao pratica interessante para medula ossea: o PET/CT pode segmentar subregioes metabolicamente ativas, e a acumulacao de dose nessas areas se correlaciona com maior toxicidade hematologica. Em estudos prospectivos, poupar medula metabolicamente ativa com IMRT reduziu neutropenia e melhorou tolerancia a quimioterapia.

Tabela 21.2. Orgaos de risco e restricoes dosimetricas

As restricoes abaixo mostram onde a vantagem da IMRT realmente aparece: intestino, medula ossea, reto e bexiga recebem limites claros, e os casos com campo estendido acrescentam rins, medula espinhal, duodeno e figado ao controle obrigatorio.

OAR	Descricao	Parametro	Por protocolo	Variacao aceitavel
Todos os pacientes
Espaco intestinal	Contornar a partir do corte axial 1 cm acima do corte mais superior com PTV, ou do limite superior do intestino caso o PTV nao alcance esse nivel, ate a porcao mais inferior na pelve. Nao incluir colon descendente distal nem sigmoide. O volume deve abranger o limite externo das alcas e todo o espaco abdominal que o intestino pode ocupar. Nao separar alcas individualmente. O reto e contornado a parte.	V45 (cc) DMax (Gy) D30% (Gy)	≤200 ≤59.4 ≤40	≤250 ≤62.1 ≤50
Reto	Contornar a parede externa e preencher como estrutura solida continua do nivel da flexura sigmoide ate o anus.	D50% (Gy) D60% (Gy) DMax (Gy)	≤45 ≤30 ≤50	≤54 ≤50 ≤55
Medula ossea	Contorno osseo externo preenchido como estrutura continua, incluindo ossos do quadril, corpos vertebrais de L4 e L5, todo o sacro, acetabulos e femures proximais. O limite inferior deve chegar ao nivel das tuberosidades isquiaticas.	Dmean (Gy) V10 (%) V20 (%)	≤27 ≤85.5 ≤66	≤29 ≤90 ≤75
Bexiga	Contornar a parede externa de toda a bexiga e preencher como estrutura solida continua.	D50% (Gy) DMax (Gy)	≤45 ≤50	≤55 ≤57.5
Cabecas femorais	Contornos externos de ambas as cabecas femorais, preenchidos como estruturas solidas continuas, sem incluir os colos femorais.	D15% (Gy) DMax (Gy)	≤30 ≤50	≤50 ≤55
Pacientes com campo estendido
Rins bilaterais	Contorno externo de cada rim, preenchido como estrutura solida continua.	D50% (Gy)	≤18	≤20
Medula espinhal	Contornar de T10-T11 ate o espaco L1-L2.	D0.03cc (Gy)	≤45	≤47.5
Duodeno	Contorno externo preenchido desde o estomago distal ate o jejuno.	D0.03cc (Gy) D50% (Gy)	≤56 ≤40	≤60 ≤50
Figado	Contorno externo preenchido como estrutura solida.	D50% (Gy)	≤25	≤30

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 21.2)

Avaliacao do plano e guiagem por imagem

Um plano aceitavel precisa cumprir metas objetivas. O livro pede que pelo menos 95% do PTV receba 100% da dose prescrita e que 99% ou mais do PTV receba no minimo 90% da prescricao.

A dose maxima deve ficar dentro do PTV, e ilhas de dose acima de 100% fora do volume alvo precisam ser minimizadas. Em casos mais complexos de colo uterino, fluxos de trabalho com planejamento baseado em conhecimento podem ajudar a chegar a uma dosimetria melhor sem depender apenas de tentativa e erro.

Na entrega convencional, a recomendacao minima e imagem semanal com campos de portal MV. Quando a equipe usa kV diario ou cone beam CT, pode reduzir a margem nodal para 5 mm ao redor do CTV. Para IMRT, o texto pede pelo menos CBCT semanal e, quando for viavel, CBCT em cada fracao para flagrar mudancas expressivas por enchimento retal, enchimento vesical ou movimento uterino.

Cancer do colo do utero

No colo uterino, a drenagem segue um padrao escalonado: primeiro paracervicais, depois obturadores, iliacos internos e externos, e so entao iliacos comuns e para-aorticos. Essa anatomia explica a estrutura do contorno nodal e o motivo de a doenca vaginal distal mudar o campo para a virilha.

O capitulo trabalha com GTV e varios CTVs. A tabela abaixo traduz o esquema proposto no NRG-GY006 e serve como espinha dorsal do planejamento definitivo com utero intacto.

Tabela 21.1. Delineamento de alvo para cancer do colo do utero

O protocolo NRG-GY006 organiza o tratamento definitivo em volumes separados para doenca macroscopia, utero intacto, parametrio, vagina superior e drenagem linfonodal. Essa divisao e util porque o movimento interno nao e igual em todos os compartimentos.

Volume	Detalhes
GTV	Toda doenca macroscopia visivel segundo dados clinicos, exame fisico, imagem, endoscopia e biopsia.
CTV1	GTV + colo do utero + utero.
CTV2	Parametrios e terco superior da vagina, ou metade superior se houver envolvimento clinico vaginal.
CTV3	Linfonodos iliacos comuns, externos, internos e pre-sacrais. O limite superior comeca na bifurcacao aortica, por volta do espaco L4-L5. Os pre-sacrais vao ate S2-S3; abaixo desse ponto o volume pode ser separado em duas estruturas. Os iliacos externos seguem ate o topo das cabecas femorais. Se houver vagina distal acometida, incluir inguinais dos iliacos externos ate 2 cm caudal a juncao safeno-femoral. Se houver para-aorticos positivos, usar campo estendido ate L1-L2 ou 3 cm cranial a doenca macroscopia. O CTV3 e obtido com margem de 7 mm ao redor dos vasos, incluindo linfonodos adjacentes visiveis, linfocele ou clips cirurgicos, e deve excluir osso, musculo e intestino, sem descer alem das tuberosidades isquiaticas.
CTVboost	Linfonodos pelvicos macroscopicos. Se houver boost parametrial, essa area deve entrar nesse volume.
ITV	Quando a estrategia com ITV for adotada, o CTV1 deve ser delineado nas tomografias com bexiga cheia e vazia e depois combinado.
CTV4500 / CTV4760	CTV1 + CTV2 + CTV3 + ITV.
PTV1	CTV1 + expansao uniforme de 15 mm.
PTV2	CTV2 + expansao uniforme de 10 mm.
PTV3	CTV3 + expansao uniforme de 5 mm.
PTV4	ITV + expansao uniforme de 7 mm.
PTVboost	CTVboost + expansao uniforme de 5 mm.
PTV4500 / PTV4760	PTV1 + PTV2 + PTV3 + PTV4 + PTVboost. Se preciso, o volume pode ser aparado ate 3 mm da pele para reduzir dose cutanea, mas o CTV precisa continuar totalmente contido no PTV.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 21.1)

Quando os para-aorticos estao comprometidos, a estrategia e ampliar cranialmente o CTV ate o espaco L1-L2 ou 3 cm acima do linfonodo mais superior. Os PTVs sao gerados separadamente porque nem utero, nem vagina, nem cadeias nodais se movem da mesma maneira. O livro lembra que essas expansoes diferenciais ja foram validadas em outra coorte.

A prescricao tipica e 45 Gy em 25 fracoes para pelve sem doenca nodal, ou 47.6 Gy em 28 fracoes quando ha doenca nodal, com boost integrado simultaneo para 59.4 Gy nos linfonodos envolvidos. Se o intestino limitar a tolerancia, a dose de boost ou a dose por fracao podem precisar cair. Para comprometimento parametrial, o medico pode acrescentar boost parametrial desde que esse lado nao receba SIB dentro do mesmo campo. O arranjo convencional AP/PA usa articulacoes sacroiliacas como bordo superior, a base do forame obturatorio como bordo inferior, musculo obturador interno como limites laterais e bloco central de 4 a 5 cm. A dose tipica desse complemento fica entre 6 e 10 Gy em 3 a 5 fracoes.

O boost com braquiterapia permanece padrao no fim ou logo apos a radioterapia externa. Isso nao aparece como detalhe opcional no capitulo; aparece como parte integrante do tratamento definitivo do colo.

Cancer vaginal

O cancer vaginal primario e raro, e essa raridade explica por que as recomendacoes sao menos robustas do que no colo uterino. O livro assume uma conduta individualizada e, muitas vezes, alinhada aos principios usados no colo.

Na doenca estadio I, radioterapia definitiva com EBRT e braquiterapia pode oferecer excelente controle, embora cirurgia definitiva continue opcao selecionada para tumores distais, nao volumosos e sem extensao uretral. Para estadios II a IVA, o texto trata quimiorradioterapia definitiva como padrao.

Na radioterapia externa, a abordagem padrao e irradiacao pelvica com cobertura de toda a vagina. Se a lesao acomete a metade distal da vagina, a irradiacao inguinal bilateral entra na rotina. Marcadores fiduciais temporarios no apex vaginal e no introito podem ajudar bastante no delineamento durante a CT de simulacao.

A prescricao tipica de EBRT e 45 Gy em 25 fracoes para pelve e vagina inteira, seguida em geral por boost de braquiterapia, por exemplo 6 Gy em 4 fracoes. No exemplo ilustrado no capitulo, uma paciente com carcinoma escamoso distal posterior estadio IVA, com suspeita de envolvimento retal, recebeu 45 Gy em 25 fracoes na pelve e depois boost HDR de 21.5 Gy em 3 fracoes.

Cancer endometrial

No endometrio, o problema muda de forma, nao de complexidade. O utero se apoia entre bexiga e reto, recebe reflexoes peritoneais, possui fundo, istmo e colo, e ainda se prende aos ligamentos largo, redondo, cardinal, uterossacro e vesicouterino; cada detalhe ajuda a entender mobilidade e vias de extensao.

As cadeias em risco incluem obturadores, iliacos externos, iliacos internos, iliacos comuns e para-aorticos. Lesoes no fundo uterino podem drenar diretamente para para-aorticos, e a incidencia de acometimento pelvico e para-aortico varia conforme categoria de risco, tamanho tumoral e profundidade de invasao, como descrito no estudo GOG 33.

Para pacientes operaveis, histerectomia segue como tratamento padrao, com radioterapia adjuvante conforme fatores patologicos. O foco do capitulo, porem, esta na paciente clinicamente inoperavel: aqui o tratamento padrao e radioterapia definitiva com braquiterapia, com ou sem EBRT. EBRT isolada fica reservada para quem nao pode ou nao aceita braquiterapia, e a recidiva tambem pode levar a indicacao de EBRT.

Quando EBRT e braquiterapia sao combinadas, a dose padrao de EBRT e 45 Gy em 25 fracoes. Se a paciente receber apenas EBRT, pode haver cone-down para utero e colo; o texto ainda admite SBRT quando a braquiterapia nao e possivel. O delineamento segue a logica do colo uterino, mas com diferencas claras: GTV inclui toda doenca macroscopia; CTV1 e GTV + utero inteiro; CTV2 cobre tecidos paravaginais e parametriais mais 3 cm da vagina proximal; CTV3 replica o conceito usado no cenario pos-operatorio. Na presenca de acometimento do terco distal vaginal, os inguinais devem ser contornados continuamente desde os iliacos externos ate 2 cm caudais a juncao safeno-femoral. Se houver para-aorticos positivos, o bordo cranial do CTV3 sobe como no esquema da Tabela 21.1. As expansoes diferenciais para PTV1, PTV2 e PTV3 ficam em 15 mm, 7 a 10 mm e 5 a 7 mm, respectivamente.

O capitulo ainda permite boost adicional de 5 a 15 Gy para doenca nodal macroscopia ou envolvimento parametrial, seja com SIB, seja com estrategia sequencial. No exemplo ilustrado, a MRI pre-tratamento mostrou uma massa de 7.0 x 4.7 x 0.5 cm no corpo uterino anterior e segmento uterino inferior, com mais de 50% de invasao miometrial e extensao para o colo superior. Na simulacao da mesma paciente, tratada como FIGO IB clinicamente inoperavel com adenopatia pelvica, a equipe prescreveu 50.4 Gy em 28 fracoes para a pelve, elevou o linfonodo suspeito a 56.4 Gy e completou com boost HDR de 20 Gy em 5 fracoes por aplicador intracavitario.

Se a sua meta e enxergar como esse capitulo se conecta ao restante do livro, volte ao guia completo. Ele ajuda a colocar essas decisoes de margem, cobertura nodal e image guidance dentro do panorama maior do delineamento em radioterapia.