Qué cambió tras el accidente fatal de Long Island
Casi un año después de la muerte de Keith McAllister, los expertos en seguridad en RM siguen exigiendo respuestas concretas a las autoridades estatales de Estados Unidos. El hombre de 61 años fue atraído contra un escáner de resonancia magnética de 1,5 tesla en el Nassau Open MRI, en Westbury, Nueva York, el 16 de julio de 2025, mientras llevaba una cadena metálica de entrenamiento de unos 9 kg en el cuello. Permaneció atrapado en el imán durante casi una hora y murió al día siguiente, tras varios paros cardíacos.
En un pódcast reciente, el portal AuntMinnie retomó el episodio para responder a una pregunta que no abandona la mente de los profesionales: ¿qué hicieron, en concreto, los organismos estatales? La respuesta es incómoda. Aunque el caso se considera la segunda muerte más infame de la historia de la resonancia magnética en EE. UU., la fiscalización estatal avanzó poco y, hasta el momento, no se ha aprobado ninguna legislación específica y verificable.
Por qué fue un proyectil ferromagnético evitable
El punto central es técnico e implacable: el campo magnético estático de un equipo de RM nunca se apaga. Incluso en escáneres abiertos de bajo campo, la fuerza de atracción sobre objetos ferromagnéticos puede convertir una cadena, un cilindro de oxígeno o una silla en un proyectil. Este fenómeno, conocido como efecto misil, es la causa recurrente de las tragedias en la modalidad. En el caso de McAllister, la cadena de acero fue atraída con violencia y le atrapó el cuello contra el equipo.
La literatura de seguridad es contundente: casi todo accidente en RM es evitable. El modelo de cuatro zonas del ACR (American College of Radiology) define áreas de acceso cada vez más restringidas, desde la Zona I (acceso libre) hasta la Zona IV, la sala del imán, donde solo pueden entrar personas cribadas y acompañadas por personal capacitado de nivel 2. La regla de oro es simple: nadie sin cribado debería acercarse a la Zona IV. Ese principio se rompió en Westbury, cuando un acompañante entró en la sala con un objeto metálico de gran tamaño.
Cribado, línea de 5 gauss y detección ferromagnética
La prevención depende de un proceso de cribado en dos etapas: un cuestionario escrito detallado sobre implantes, dispositivos y objetos metálicos, seguido de la confirmación verbal por personal capacitado y de una verificación final, el «pare y compruebe», antes de entrar en la Zona IV. La llamada línea de 5 gauss marca el límite a partir del cual el campo magnético puede interferir en dispositivos y atraer objetos con fuerza peligrosa, y debe estar claramente señalizada en el suelo y las paredes.
Los sistemas de detección ferromagnética (FMDS) funcionan como una capa adicional de protección, alertando sobre la presencia de metal antes de que la persona avance. El ACR los considera un complemento, no un sustituto del cribado humano. Aun así, su ausencia o mal funcionamiento ya contribuyó a incidentes graves en otros países. Conviene recordar que las fallas de protocolo, y no las del equipo, dominan las estadísticas de accidentes, un patrón que también aparece cuando analizamos por qué el 60% de los accidentes en RM pediátrica derivan de fallas de protocolo.
El vacío regulatorio en Estados Unidos
El caso dejó al descubierto un vacío de fiscalización. Los departamentos estatales de salud históricamente concentran esfuerzos en las modalidades que usan radiación ionizante y dejan la RM en segundo plano, pese a que el campo magnético puede matar. Cerca de 43 estados adoptaron las directrices FGI de construcción hospitalaria, que exigen el modelo de cuatro zonas y los FMDS en instalaciones nuevas, pero muchas clínicas ambulatorias y unidades móviles escapan de esa exigencia. El especialista Tobias Gilk resume el problema: existen directrices sólidas del ACR, pero la aplicación efectiva de las normas es frágil.
Las unidades móviles, como la de Westbury, son especialmente vulnerables. Suelen operar con un único técnico, sobrecargado de tareas, y a veces con poco más que una puerta sin cerrojo separando la sala del imán del exterior. En EE. UU. no existe licencia estatal que exija formación mínima en seguridad en RM, y ningún organismo de acreditación obliga explícitamente a las mejores prácticas para todos los tipos de servicio.
Implicaciones para la práctica clínica
Para el profesional, la lección es directa y aplicable. La seguridad en RM no es un ítem burocrático de checklist, sino una cultura que debe empoderar a cualquier miembro del equipo para interrumpir un examen ante el riesgo. Invertir en señalización clara de la línea de 5 gauss, en formación periódica, en control físico del acceso a la sala del imán y, cuando sea posible, en detectores ferromagnéticos reduce drásticamente la probabilidad de tragedia. El debate regulatorio dialoga con otras tendencias del sector, como la licencia para técnicos de imagen que avanza en Pensilvania y el trabajo de organismos como la FDA, visto hace poco cuando la FDA advirtió a Zoll por fallas en un ventilador compatible con RM.
Perspectivas y próximos pasos
La demanda presentada por la viuda contra los prestadores y el escrutinio público deberían mantener vivo el tema, y se espera que estados como Nueva York avancen en propuestas de fiscalización y exigencias de acreditación. Pero la historia demuestra que la regulación por sí sola no basta. Entre el accidente de Colombini, en 2001, y el de McAllister, en 2025, pasaron 24 años sin que la lección fundamental se asimilara por completo. La intensidad del campo, de 0,2 a 3 tesla, es irrelevante frente a la única variable que realmente protege al paciente: protocolos rigurosos seguidos por todos, en cada examen, sin excepción.
Fuente: AuntMinnie
