En el cancer de cavidad oral, la delineacion del volumen blanco tiene que seguir el subsite comprometido, la presencia de invasion osea y el patron de drenaje ganglionar cervical de cada primario. Para una vision mas amplia del tema, consulte el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide; este articulo detallado se concentra en el capitulo de cavidad oral y en sus volumenes clinicos, niveles de dosis y detalles de setup.
El capitulo adopta una linea muy practica. La cobertura no termina en la lesion visible. Se expande al subsite anatomico completo cuando eso reduce el riesgo de enfermedad subclinica y reorganiza el cuello segun el comportamiento de cada localizacion oral. Para comparar esa logica con otro primario de cabeza y cuello, puede revisar tambien nuestro articulo sobre carcinoma de orofaringe.
Principios generales de planificacion y delineacion
La evaluacion recomendada comienza con examen oral completo, biopsia e imagenes para estadificacion y planificacion. La tomografia computarizada se usa habitualmente para definir la extension local y la propagacion regional hacia los ganglios cervicales. En cavidad oral, el libro destaca la TC cuando la duda principal es la invasion de mandibula, maxilar o fosa pterigopalatina.
La resonancia magnetica resulta superior a la TC para valorar extension en partes blandas y diseminacion perineural. El PET es util para detectar compromiso ganglionar regional y enfermedad a distancia. Esa combinacion no solo define el estadio: tambien cambia hasta donde debe llegar el volumen clinico.
Simulacion por TC y detalles de setup
La recomendacion del capitulo es realizar la simulacion con contraste intravenoso. Puede usarse un bite block durante la simulacion y a lo largo del tratamiento para deprimir la lengua, protruir el labio inferior y elevar el paladar duro. Son maniobras simples, pero modifican la geometria de la cavidad oral y pueden hacer mas reproducible la cobertura.
Cuando existe extension extranodal o la cicatriz quirurgica esta en riesgo, el texto recomienda bolus cutaneo tejido-equivalente. Las cicatrices y los trayectos de drenaje deben marcarse con alambre. El paciente se inmoviliza en decubito supino, con ligera hiperextension cervical y mascara termoplastica de cinco puntos. En los ejemplos clinicos, el bolus y el flash reaparecen cada vez que preocupa la extension a partes blandas o la cobertura superficial.
Delineacion del cancer de cavidad oral en tratamiento definitivo
En tratamiento definitivo, el capitulo divide el volumen clinico en tres capas de riesgo. El GTV70 reune toda la enfermedad macroscopica visible en el examen fisico y en las imagenes, tanto en el primario como en el cuello. El CTV70 suele ser identico al GTV70, aunque puede anadirse un margen de 5 mm, excluyendo hueso, cuando existe incertidumbre sobre la extension completa de la enfermedad macroscopica. Luego, el CTV59.4 se expande hacia el subsite anatomico completo y hacia las regiones ganglionares de alto riesgo, mientras que el CTV54 cubre los niveles electivos de menor riesgo.
Esa estructura evita un error frecuente: usar una envoltura uniforme alrededor del tumor macroscopico y asumir que el problema subclinico ya quedo resuelto. En lengua oral, el volumen subclinico debe incluir toda la lengua oral. En mucosa yugal, debe incluir toda la mucosa yugal. El capitulo lo trata como una regla anatomica, no como una preferencia de estilo.
Tabla 6.1. Volumenes y dosis sugeridos en tratamiento definitivo
La tabla siguiente resume la jerarquia de volumenes propuesta para tratamiento definitivo. La distincion clave separa la enfermedad macroscopica, el subsite anatomico completo en riesgo y los niveles ganglionares no comprometidos que aun asi necesitan cobertura electiva.
| Volumen blanco | Definicion y descripcion |
|---|---|
| GTV70 | Primario: toda la enfermedad macroscopica en el examen fisico y en las imagenes. Ganglios cervicales: toda la enfermedad macroscopica en el examen fisico y en las imagenes. |
| CTV70 | Igual al GTV70, aunque puede agregarse un margen de 5 mm, excluyendo hueso, cuando existe incertidumbre sobre la extension completa de la enfermedad macroscopica. |
| CTV59.4 | Primario: abarcar todo el CTV70 y todo el subsite anatomico; si se trata de lengua oral, debe incluirse toda la lengua oral en el volumen subclinico; si se trata de mucosa yugal, debe incluirse toda la mucosa yugal. Ganglios cervicales: niveles con compromiso patologico y regiones ganglionares ipsilaterales o contralaterales adyacentes con alto riesgo de enfermedad subclinica, segun las recomendaciones por subsite de la Tabla 6.3. |
| CTV54 | Niveles ganglionares ipsilaterales y/o contralaterales no comprometidos, pero con bajo riesgo de enfermedad subclinica, segun las recomendaciones por subsite de la Tabla 6.3. |
Los numeros en subindice representan las dosis prescritas sugeridas. El PTV70 recibe 69.96 Gy en 2.12 Gy por fraccion, el PTV59.4 recibe 59.4 Gy en 1.8 Gy por fraccion y el PTV54 recibe 54 Gy en 1.64 Gy por fraccion; los esquemas alternativos emplean 70 Gy en 2 Gy por fraccion con tecnicas secuenciales o con boost integrado simultaneo.
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 6.1)
Delineacion posoperatoria del cancer de cavidad oral
En el posoperatorio, el enfasis cambia desde la enfermedad visible hacia todo el lecho quirurgico, el riesgo microscopico y la extension extranodal. El CTV66 incluye las regiones de invasion en partes blandas o hueso y los margenes microscopicamente positivos cuando existen. En el cuello, cubre las regiones con extension extracapsular cuando esta presente.
El CTV60 incorpora la enfermedad macroscopica preoperatoria, todo el lecho tumoral y el subsite anatomico relevante. En el cuello incluye la enfermedad macroscopica preoperatoria, todo el lecho quirurgico y las regiones ganglionares ipsilaterales o contralaterales con alto riesgo de enfermedad subclinica. El CTV54 queda para los niveles no comprometidos de menor riesgo. Si persiste enfermedad residual macroscopica, el libro indica delinear tambien un GTV.
Tabla 6.2. Volumenes y dosis sugeridos en posoperatorio
En la practica, esta tabla ayuda a definir donde termina el lecho quirurgico y donde comienza la cobertura electiva del cuello. Tambien aclara cuando la escalada de dosis debe seguir un margen positivo o una extension extranodal.
| Volumen blanco | Definicion y descripcion |
|---|---|
| CTV66 | Primario: regiones de invasion en partes blandas o hueso, o margenes microscopicamente positivos, si estan presentes. Ganglios cervicales: regiones de extension extracapsular, si estan presentes. |
| CTV60 | Primario: enfermedad macroscopica preoperatoria, todo el lecho tumoral y todo el subsite anatomico relevante. Ganglios cervicales: enfermedad macroscopica preoperatoria, todo el lecho quirurgico y regiones ganglionares ipsilaterales o contralaterales con alto riesgo de enfermedad subclinica, segun las recomendaciones por subsite de la Tabla 6.3. |
| CTV54 | Niveles ganglionares ipsilaterales y/o contralaterales no comprometidos, pero con bajo riesgo de enfermedad subclinica, segun las recomendaciones por subsite de la Tabla 6.3. |
Los numeros en subindice representan las dosis prescritas sugeridas. El PTV66 recibe 66 Gy en 2.2-2.0 Gy por fraccion, el PTV60 recibe 60 Gy en 2 Gy por fraccion y el PTV54 recibe 54 Gy en 1.8 Gy por fraccion.
Si existe enfermedad residual macroscopica, debe delinearse un GTV.
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 6.2)
Guias por subsite en cavidad oral
La Tabla 6.3 es la parte mas util del capitulo para disenar el cuello electivo. En lengua oral y piso de boca T1-T4N0, el volumen de alto riesgo incluye el lecho tumoral, toda la lengua oral, la base de lengua y los niveles bilaterales I-IV, con criterio medico para decidir que niveles permanecen en el compartimento de alto o de bajo riesgo. Cuando el estadio es N1-N3, esa misma logica se extiende al nivel VI. El texto senala de forma explicita que el nivel VI es un sitio de drenaje de la lengua oral, frecuente en pacientes con enfermedad ganglionar positiva, y recomienda fuertemente incluirlo en el blanco.
Los pies de figura afinan esa lectura. El nivel IA debe cubrirse en primarios de lengua oral. La cobertura del nivel V se recomienda en lengua oral, sobre todo tras manipulacion quirurgica cervical y con enfermedad ganglionar ipsilateral. Los ganglios retrofaringeos se describen como de bajo riesgo y no se incluyen, mientras que el espacio retroestiloideo ipsilateral si esta en riesgo de metastasis ganglionar, en especial cuando existe compromiso del nivel II.
En mucosa yugal, trigono retromolar, paladar duro y encia, el diseno cambia con el estadio y la lateralizacion. La enfermedad T1-T2N0 permite lecho tumoral y niveles ipsilaterales I-IV a criterio del medico. En T3-T4N0, la tabla mantiene los niveles ipsilaterales I-IV como alto riesgo y agrega los niveles contralaterales II-IV como bajo riesgo. En N1-N3, el volumen de alto riesgo incluye el lecho tumoral y los niveles ipsilaterales I-V, o niveles bilaterales I-V si hay ganglios contralaterales comprometidos, mientras que el volumen de bajo riesgo reserva los niveles contralaterales II-IV si no estan comprometidos. En tumores bien lateralizados de mucosa yugal, encia o trigono retromolar, el cuello contralateral puede omitirse a criterio del medico tratante. En el paladar duro, donde muchos tumores son de origen salival como el carcinoma adenoide cistico, debe incluirse el trayecto de los nervios trigeminos y puede omitirse el cuello por la baja diseminacion ganglionar.
Tabla 6.3. Guias clinicas por subsite
Esta tabla resume las diferencias entre lengua oral, piso de boca, mucosa yugal, trigono retromolar, paladar duro y encia. Varias entradas dejan espacio deliberado para el juicio clinico en lugar de asignar cada nivel ganglionar de forma automatica.
| Sitio tumoral | Estadio | Volumen clinico de alto riesgo (CTV59.4 o CTV60)a | Volumen clinico de bajo riesgo (CTV54) |
|---|---|---|---|
| Lengua oral, piso de boca | T1-T4N0 | Lecho tumoral, toda la lengua oral, base de lengua y niveles bilaterales I-IV, con criterio medico para decidir si algunos niveles deben quedar en el volumen de alto o de bajo riesgob. | Niveles bilaterales I-IV, con criterio medico para decidir si algunos niveles deben quedar en el volumen de alto o de bajo riesgob. Cobertura profilactica del nivel VI cuando este indicada. |
| Lengua oral, piso de boca | T1-T4N1-3 | Igual que arriba, pero con inclusion adicional de las regiones ganglionares del nivel VI. | Igual que arriba, pero con inclusion adicional de las regiones ganglionares del nivel VI. |
| Mucosa yugal, trigono retromolar, paladar duro, encia | T1-T2N0 | Lecho tumoral y niveles ipsilaterales I-IV a criterio del medicob. | Niveles ganglionares ipsilaterales I-IV a criterio del medicob. |
| Mucosa yugal, trigono retromolar, paladar duro, encia | T3-T4N0 | Lecho tumoral y niveles ipsilaterales I-IV. | Niveles ganglionares contralaterales II-IVc. |
| Mucosa yugal, trigono retromolar, paladar duro, encia | T1-T4N1-3 | Lecho tumoral y niveles ipsilaterales I-V, o niveles bilaterales I-V si existen ganglios contralaterales comprometidosc. | Niveles ganglionares contralaterales II-IVc si no estan comprometidos. |
a 66 Gy para margenes microscopicamente positivos o extension extracapsular; 70 Gy si existe enfermedad residual macroscopica.
b La decision de ubicar un nivel en la region de alto o bajo riesgo depende de otras caracteristicas del tumor y del criterio medico. El nivel VI es un sitio de drenaje de la lengua oral, frecuente en enfermedad ganglionar positiva. El capitulo recomienda fuertemente incluirlo en el blanco.
c En tumores bien lateralizados de mucosa yugal, encia y trigono retromolar, el tratamiento del cuello contralateral puede omitirse a criterio del medico tratante. Los tumores de paladar duro suelen ser de origen salival, como el carcinoma adenoide cistico, y debe incluirse el trayecto de los nervios trigeminos. Debido a su baja diseminacion ganglionar, el cuello puede omitirse.
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 6.3)
Figuras clinicas del capitulo
Las figuras muestran como se traduce esa logica en cortes axiales reales. En el ejemplo de carcinoma escamoso de encia, estadio patologico T4aN1 con invasion osea, la Figura 6.4 ubica el CTV66 sobre la region de invasion osea, el CTV60 sobre todo el lecho operatorio y los niveles cervicales ipsilaterales I-IV, y el CTV54 sobre los niveles cervicales contralaterales I-IV. El capitulo justifica ese cuello contralateral de bajo riesgo por la combinacion de enfermedad ganglionar positiva y estadio T4.
La Figura 6.5 pasa a mucosa yugal, estadio patologico T2N3b, despues de reseccion y diseccion cervical derecha con extension extranodal en nivel IB y margen profundo negativo pero estrecho. El CTV66 cubre la region ganglionar con extension extranodal. El CTV60 incluye el lecho operatorio y toda la mucosa yugal, extendiendose cranealmente hasta el surco gingivobucal y la fosa infratemporal en el borde orbitario inferior, caudalmente hasta el surco gingivobucal y la glandula submandibular, anteriormente al menos hasta la comisura labial y posteriormente hasta el trigono retromolar. El capitulo recomienda margenes amplios incluso para primarios pequenos y bolus cutaneo para cubrir adecuadamente los volumenes de alto e intermedio riesgo. El CTV54 incluye los niveles contralaterales I-III por la extension de la enfermedad ganglionar ipsilateral.
La Figura 6.6 aplica el mismo esquema al carcinoma escamoso de piso de boca, estadio patologico T4aN2b con invasion mandibular despues de hemimandibulectomia derecha y tratamiento cervical bilateral. El CTV66 marca la invasion osea extensa. El CTV60 incluye todo el lecho operatorio, los niveles ipsilaterales I-V y todo el complejo del piso de boca. Tambien se incluye el espacio retroestiloideo ipsilateral, en especial cuando existe compromiso del nivel II. El CTV54 cubre los niveles contralaterales I-IV.
Los demas ejemplos del capitulo sostienen el mismo mensaje. En lengua oral operada con margenes microscopicamente positivos, el texto recomienda niveles ipsilaterales I-V, contralaterales I-IV, nivel IA y considerar el nivel VI. En el trigono retromolar con compromiso del pterigoideo medial, la fosa pterigopalatina debe cubrirse porque actua como via de extension hacia la fosa craneal media. Y en el escenario posoperatorio global, el volumen del lecho tumoral debe seguir todo el lecho quirurgico, incluidas la inflamacion y el edema visibles en la TC de planificacion.