La American Society for Radiation Oncology (ASTRO) publicó el 27 de octubre de 2026 una guía actualizada sobre hipofraccionamiento en la radioterapia del cáncer de próstata localizado, que reemplaza las recomendaciones de 2018. Dos cambios concentran el mensaje: el hipofraccionamiento moderado pasa a recomendarse en lugar del fraccionamiento convencional en todos los grupos de riesgo, y la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) en cinco fracciones deja de ser una alternativa llena de salvedades para convertirse en opción estándar en la enfermedad de riesgo bajo e intermedio.
El documento se publicó en Practical Radiation Oncology y se aplica a hombres que eligen radioterapia externa con intención curativa. El grupo de trabajo reunió a oncólogos radioterapeutas, oncólogos clínicos, urólogos, un físico médico y un representante de pacientes, con la colaboración de ASCO, AUA, ESTRO y SUO.
Qué recomienda la nueva guía
Las recomendaciones parten de una revisión sistemática realizada por la AHRQ, la agencia federal de investigación en salud de Estados Unidos, organizada en cinco preguntas clave. Según el comunicado de la ASTRO y el resumen del artículo:
- Hipofraccionamiento moderado para todos. Para irradiar la próstata, con o sin vesículas seminales, se recomienda el esquema moderado en lugar del convencional en todos los grupos de riesgo, sin importar la edad, las comorbilidades, la anatomía o la función urinaria basal. El grupo cita ensayos aleatorizados con más de 7.000 pacientes y resultados comparables en control del cáncer, efectos adversos y calidad de vida.
- Dosis. 60 a 62 Gy en 20 fracciones o 70 Gy en 28 fracciones en el esquema moderado; 36,25 a 40 Gy en cinco fracciones en la SBRT, como recomendación condicional. Menos de cinco fracciones, solo en ensayos clínicos.
- SBRT según el riesgo. Recomendada como opción en riesgo bajo, para quien rechaza la vigilancia activa, y en riesgo intermedio tratado en próstata y vesículas seminales. En riesgo alto y muy alto, la recomendación es condicional, para pacientes seleccionados y preferentemente en estudios clínicos.
- Síntomas urinarios. Con síntomas urinarios basales importantes, se prefiere de forma condicional el hipofraccionamiento moderado a la SBRT.
- Ganglios pélvicos. Con irradiación ganglionar electiva, hipofraccionamiento moderado en la próstata y dosis convencional o casi convencional simultánea en la pelvis, en un plan de fase única. SBRT ganglionar electiva, solo en ensayos.
- Hormonoterapia. La decisión sobre privación androgénica es independiente de la elección del fraccionamiento.
En volúmenes blanco, se indica tratar solo la próstata en riesgo bajo e incluir al menos parte de las vesículas seminales a medida que sube el riesgo; un boost focal sobre una lesión dominante visible en la resonancia magnética puede considerarse en casos seleccionados. El documento enfatiza la IMRT, la planificación apoyada en RM cuando corresponde, el control diario del movimiento y, en la SBRT, el seguimiento intrafracción (recomendación condicional). Los espaciadores rectales se plantean como parte de la decisión compartida.
«La SBRT pasó de ser una alternativa prometedora a una opción de tratamiento estándar para muchos pacientes con cáncer de próstata localizado», afirmó Scott C. Morgan, oncólogo radioterapeuta del The Ottawa Hospital y presidente del grupo de trabajo.
Qué cambió respecto de la guía de 2018
La guía de 2018, de ASTRO, ASCO y AUA, ya ofrecía el hipofraccionamiento moderado en todos los grupos de riesgo. El giro está en la SBRT: entonces «puede ofrecerse» en riesgo bajo e intermedio, como recomendación condicional y, en riesgo intermedio, idealmente dentro de ensayos o registros. En riesgo alto, la recomendación era condicional en contra del uso rutinario.
| Tema | Guía 2018 | Guía 2026 |
|---|---|---|
| Hipofraccionamiento moderado | Ofrecido en todos los grupos de riesgo | Recomendado en lugar del convencional en todos los grupos de riesgo |
| SBRT en riesgo bajo | Puede ofrecerse (condicional) | Opción estándar |
| SBRT en riesgo intermedio | Puede ofrecerse (condicional), idealmente en ensayo o registro | Opción estándar, con próstata y vesículas seminales |
| SBRT en riesgo alto | Condicionalmente en contra del uso rutinario | Condicionalmente recomendada en pacientes seleccionados |
Los ensayos que sostienen el cambio
El esquema moderado se apoya en estudios grandes y maduros. En el británico CHHiP, con 3.216 hombres, 60 Gy en 20 fracciones fue no inferior a 74 Gy en 37 fracciones (90,6% y 88,3% libres de falla bioquímica o clínica a cinco años). El canadiense PROFIT, con 1.206 pacientes de riesgo intermedio, registró 85% de supervivencia libre de falla a cinco años tanto con 60 Gy en 20 fracciones como con 78 Gy en 39. El RTOG 0415 validó 70 Gy en 28 fracciones en 1.115 hombres de riesgo bajo, con cierto aumento de toxicidad tardía.
Para la SBRT, la evidencia clave llegó con el PACE-B (New England Journal of Medicine, 2024): en 874 pacientes de riesgo bajo e intermedio, sin hormonoterapia, 36,25 Gy en cinco fracciones fue no inferior al control, con 95,8% y 94,6% libres de falla a cinco años. El costo fue urinario, con toxicidad genitourinaria tardía de grado 2 o mayor de 26,9% frente a 18,3%, lo que ayuda a entender la preferencia por el esquema moderado cuando ya hay síntomas urinarios. Frente a la cirugía, el PACE-A, que comparó SBRT y prostatectomía, reforzó el lugar de las cinco fracciones.
El NRG-GU005, publicado en JAMA en septiembre de 2026, aporta matices. En 698 pacientes de riesgo intermedio, la SBRT redujo el deterioro clínicamente relevante en el dominio intestinal frente a la IMRT con hipofraccionamiento moderado (34,9% frente a 43,8%), pero no fue superior en supervivencia libre de enfermedad a tres años (88,6% frente a 92,1%). Los autores califican de modesta la prescripción de SBRT utilizada; el seguimiento más largo será clave.
Menos fracciones exigen más precisión técnica
La lógica es radiobiológica. El cáncer de próstata es especialmente sensible al tamaño de la fracción (las estimaciones de α/β son bajas, a menudo entre 1,5 y 2 Gy), lo que permite concentrar la dosis en menos sesiones sin perder control tumoral, siempre que se protejan el recto y la vejiga. Con cinco fracciones en lugar de 39, cada sesión lleva una porción mucho mayor de la dosis, y un error de posicionamiento que se diluiría en un curso largo pesa mucho más en uno corto.
En la práctica, el control diario del movimiento suele implicar imagen volumétrica diaria, marcadores fiduciales o transpondedores, preparación de recto y vejiga y, en algunos centros, radioterapia guiada por RM; el comunicado no indica qué método privilegia la guía. La delimitación del CTV prostático y de las vesículas seminales gana peso, ya que la inclusión de las vesículas depende del riesgo, y la resonancia magnética de próstata ayuda a definir la lesión dominante para un posible boost. Los espaciadores rectales son una opción a conversar, no una exigencia.
Qué cambia para los servicios de América Latina
En los servicios con listas de espera, frecuentes en los sistemas públicos de la región, la aritmética es directa: pasar de 39 sesiones a 20 libera 19 turnos de acelerador por paciente, y pasar a cinco libera 34. El paciente también viaja menos y pierde menos días de trabajo, un aspecto que la guía trata como cuestión de equidad y que pesa más donde los centros de radioterapia se concentran en las grandes ciudades.
La ganancia, sin embargo, no es lineal. Las sesiones de SBRT suelen ser más largas, requieren verificación por imagen más estricta y control de calidad específico por paciente, y dependen de protocolos bien definidos entre física médica, dosimetría y oncología radioterápica. Donde el equipo no dispone de imagen diaria adecuada ni de medios para vigilar el movimiento durante la irradiación, el esquema moderado en 20 o 28 fracciones es el paso natural, y ya es el estándar recomendado para todos los grupos de riesgo.
Limitaciones y qué seguir de cerca
Este artículo se basa en el comunicado de la ASTRO y en el resumen indexado en PubMed; el texto completo, con restricciones de dosis, márgenes y el nivel de evidencia de cada recomendación, no estaba en acceso abierto al momento de la publicación. El grupo de trabajo reconoce que el papel de la SBRT en riesgo alto todavía depende de estudios en curso, igual que la integración de imagen avanzada y técnicas adaptativas. El documento abarca solo la radioterapia externa definitiva de la enfermedad localizada; el comunicado no trata la radioterapia posprostatectomía ni la de rescate.
Los datos de equidad provienen de Estados Unidos, sin análisis específico para América Latina. La actualización se suma a otras guías recientes de la ASTRO, como las de preservación vesical y de cáncer de páncreas, y como ellas orienta la decisión compartida sin reemplazar el juicio clínico en cada caso.
Fuente: ASTRO — ASTRO updates guideline on shorter-course radiation therapy for localized prostate cancer; guía: Morgan SC et al. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology, 2026
