Conservar la vejiga ya no es la segunda opción
La ASTRO publicó el 16 de septiembre su primera guía clínica dedicada por completo a la radioterapia en el cáncer de vejiga. La conclusión central no admite matices: en pacientes bien seleccionados con enfermedad músculo-invasiva, conservar la vejiga es una estrategia curativa que debe ofrecerse en igualdad de condiciones con la cistectomía radical, y no reservarse a quienes no toleran la cirugía.
Jason A. Efstathiou, del Mass General Brigham Cancer Institute y de la Harvard Medical School, que presidió el grupo de trabajo, lo planteó como una cuestión de cómo se presenta la elección: la preservación vesical debe ofrecerse como opción curativa junto a la cistectomía radical en pacientes adecuadamente seleccionados. Leslie K. Ballas, del Cedars-Sinai, vicepresidenta del grupo y primera firmante del documento, subrayó que el papel de la radioterapia en esta enfermedad va mucho más allá de conservar el órgano. Solo en Estados Unidos la sociedad prevé unos 85.000 diagnósticos nuevos y 18.000 muertes por cáncer de vejiga en 2026.
Cuatro preguntas clave y una revisión sistemática
El texto aparece en Practical Radiation Oncology (DOI 10.1016/j.prro.2026.09.001) y se apoya en una revisión sistemática de la literatura entre 2009 y 2024, con 197 referencias. Sus cuatro preguntas clave recorren toda la enfermedad: indicaciones de preservación vesical con intención curativa en enfermedad no metastásica; técnica y esquema de dosis-fraccionamiento en la vejiga íntegra, localizada o con ganglios positivos; indicaciones y técnica de la radioterapia posoperatoria; y cuándo irradiar la vejiga o los sitios metastásicos con intención declaradamente no curativa. El panel se formó junto con ASCO, la Asociación Europea de Urología y la ESTRO, e incluyó urólogos, oncólogos médicos, una física médica y un representante de pacientes.
La terapia trimodal — resección transuretral máxima seguida de radioterapia con terapia sistémica radiosensibilizante concomitante — se recomienda como alternativa a la cistectomía radical en casos seleccionados cT2-4aN0M0. El comunicado de la ASTRO precisa el perfil más favorable: tumor único menor de 7 cm, histología predominantemente urotelial, sin carcinoma in situ extenso y sin hidronefrosis. En pacientes con mayor riesgo de progresión a distancia se recomienda además terapia sistémica neoadyuvante o de inducción.
La guía admite dos arquitecturas de volumen: dosis plena a toda la vejiga o dosis reducida a la vejiga no afectada con un refuerzo parcial dirigido al tumor. La irradiación ganglionar electiva queda como recomendación condicional según las características del tumor, lo que devuelve protagonismo a la delineación de volúmenes y disposición de campos en la vejiga. Tras la cistectomía, la radioterapia adyuvante se recomienda de forma condicional en carcinoma urotelial con (y)pT3-4, ganglios afectados o márgenes positivos. En enfermedad metastásica de alta carga con síntomas locales, como sangrado o dolor, se recomienda irradiación dirigida a la vejiga; en el paciente asintomático con alta carga metastásica, no.
Los ensayos que sostienen las recomendaciones
La evidencia es mayoritariamente británica. El BC2001, el mayor ensayo aleatorizado de preservación vesical, reclutó 458 pacientes T2-T4a N0M0 entre 2001 y 2008. Su seguimiento a diez años, publicado en European Urology en 2022, confirmó el beneficio de añadir 5-fluorouracilo y mitomicina C a la irradiación: razón de riesgo de 0,61 para control locorregional (IC 95% 0,43-0,86; p = 0,004) y de 0,55 para control locorregional invasivo (0,36-0,84; p = 0,006). La tasa de cistectomía a cinco años bajó del 22% con radioterapia sola al 14% con quimiorradiación (HR 0,54; 0,31-0,95; p = 0,034). Los desenlaces de supervivencia apuntaron en la misma dirección sin alcanzar significación.
El fraccionamiento también está zanjado. Un metaanálisis de datos individuales de 782 pacientes de BC2001 y BCON, publicado en The Lancet Oncology en 2021 y dirigido por Ananya Choudhury — hoy coautora de la guía —, comparó 55 Gy en 20 fracciones durante cuatro semanas frente a 64 Gy en 32 fracciones durante seis semanas y media. Con una mediana de seguimiento de 120 meses, el esquema corto no solo resultó no inferior: redujo el riesgo de recidiva locorregional invasiva (HR ajustada 0,71; 0,52-0,96) con un perfil de toxicidad equivalente (diferencia absoluta de riesgo de -3,37%; -11,85 a 5,10).
El ensayo RAIDER, de fase 2, probó el paso siguiente: la selección diaria del plan. Aleatorizó 345 pacientes con tumor unifocal T2-T4a entre 2015 y 2020 a vejiga completa convencional, adaptativa con dosis estándar o adaptativa con escalada de dosis a 60 Gy en 20 fracciones o 70 Gy en 32. En el brazo escalado, el 86% de la cohorte de 20 fracciones y el 90% de la de 32 cumplieron las restricciones de dosis del plan medio obligatorio, y la toxicidad tardía de grado 3 o superior relacionada con la radioterapia se limitó a un caso de 58 y ninguno de 56, respectivamente. La supervivencia global a dos años llegó al 80% en el brazo escalado y solo el 3,8% de la cohorte necesitó cistectomía de rescate.
Lo que exige de un servicio de radioterapia
La parte técnica es la que realmente aprieta. La recomendación de IMRT con guía por imagen diaria, con objetivos de cobertura del volumen blanco y restricciones de dosis en órganos de riesgo, convierte el control del llenado vesical en un requisito y no en un refinamiento. La vejiga es un órgano móvil y deformable: su volumen cambia entre la tomografía de planificación y cada fracción, y sin imagen diaria el tumor se sale de la región de alta dosis. Los protocolos de plan del día, con bibliotecas de planes pequeño, mediano y grande, exigen CBCT en todas las fracciones, técnicos entrenados para elegir el plan en minutos y física médica disponible en la consola, la misma base que hace viable el recálculo de dosis en CBCT y TC sintética en los flujos adaptativos.
Hay también un costo organizativo. La terapia trimodal solo funciona si urología, oncología médica y radioterapia deciden juntas: la resección debe ser maximal, la quimioterapia concomitante debe empezar en fecha y la cistoscopia de seguimiento debe estar agendada antes de terminar el tratamiento. La guía recomienda evaluación multidisciplinaria para todos los pacientes y, en la mayor parte de los sistemas de salud de América Latina, esa coordinación — y no el acelerador lineal — es el factor limitante. En Brasil, el Instituto Nacional de Câncer estima 11.370 casos nuevos de cáncer de vejiga por año en el trienio 2023-2025, volumen suficiente para justificar el montaje de estos circuitos en centros de referencia.
Lo que sigue sin resolver
Quedan preguntas abiertas. La irradiación ganglionar electiva sigue siendo condicional porque los datos aleatorizados son escasos. El papel de la inmunoterapia concomitante y adyuvante en la preservación vesical depende de ensayos aún en marcha. Y la escalada adaptativa de dosis, pese a su seguridad en RAIDER, se probó en un diseño de fase 2 no comparativo: todavía no hay prueba aleatorizada de que llevar el tumor a 60 Gy en 20 fracciones mejore el resultado oncológico frente a los 55 Gy estándar.
La tendencia, en cambio, es nítida y repite lo que la sociedad viene haciendo en otras localizaciones, como en la actualización de la guía de radioterapia en páncreas: esquemas más cortos, imagen diaria obligatoria y decisión trasladada al comité multidisciplinario. Lo que esta guía sí entrega, por primera vez bajo la firma de la ASTRO, es un camino curativo sin cirugía descrito con la misma precisión técnica que siempre tuvo la cistectomía.
Fuente: AuntMinnie
