ASTRO publicó la actualización de su guía de práctica clínica sobre radioterapia en cáncer de páncreas en adultos, en reemplazo del documento de 2019. Apareció el 13 de agosto en Practical Radiation Oncology y recoge lo que realmente cambió en el último lustro: la radioterapia tiene ahora recomendaciones formales en los escenarios resecable, borderline, localmente avanzado, recurrente y oligometastásico, con orientaciones explícitas sobre escalada de dosis, guía por RM y adaptación en línea.
Quiénes la escribieron y sobre qué base de evidencia
El grupo de trabajo fue multidisciplinario por diseño: radiooncólogos, oncólogos clínicos y cirujanos oncológicos, más un residente de radiooncología, un físico médico y un representante de pacientes. La presidencia estuvo a cargo de Daniel Chang, MD, FASTRO, profesor y jefe de radiooncología de la Universidad de Michigan, y la vicepresidencia de Michael D. Chuong, MD, subjefe y director médico de radiooncología del Baptist Health Herbert Wertheim Cancer Institute.
Las recomendaciones surgen de una revisión sistemática de la literatura publicada entre 2010 y junio de 2026, y el documento se elaboró en colaboración con ASCO, ESTRO y la Society of Surgical Oncology, un detalle relevante porque la indicación de radioterapia en páncreas rara vez es una decisión aislada del radiooncólogo.
«Las indicaciones para el uso de radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas cambiaron notablemente en los últimos años», afirmó Chang. Chuong agrega el punto práctico: «Esta guía da a los clínicos una dirección más clara sobre cuándo la radioterapia es apropiada y cómo integrarla con seguridad a los otros tratamientos.»
Qué se recomienda en cada escenario
Conviene recorrer la estratificación, porque la fuerza de las recomendaciones varía bastante. En enfermedad resecable, la quimiorradiación preoperatoria recibe recomendación condicional; la posoperatoria también es condicionalmente recomendada, limitada a pacientes pN0 que no recibieron terapia preoperatoria. En enfermedad borderline resecable, la radioterapia o quimiorradiación preoperatoria se recomienda para mejorar el control local y la probabilidad de resección con margen negativo: aquí el lenguaje es más firme.
En enfermedad localmente avanzada, la quimiorradiación o la radioterapia después de quimioterapia se recomienda como tratamiento definitivo. Lo mismo aplica a pacientes clínicamente inoperables o que rechazan la cirugía. En recurrencia locorregional aislada se indica radioterapia o quimiorradiación con intención definitiva; la reirradiación entra como recomendación condicional, siempre con evaluación dosimétrica cuidadosa, es decir con reconstrucción de dosis acumulada en duodeno, estómago y asas, no una estimación de memoria.
En el escenario oligometastásico u oligoprogresivo, la guía recomienda condicionalmente quimiorradiación o radioterapia con intención definitiva dirigida a las lesiones metastásicas y al tumor primario no tratado. Es la incorporación formal de una práctica que venía creciendo sin respaldo de guía, tema que detallamos al revisar lo que dice la evidencia sobre SBRT en enfermedad oligometastásica. Por último, en cuidado paliativo, la radioterapia se recomienda para sangrado, dolor y obstrucción, y la escalada de dosis se considera razonable en casos seleccionados de alivio del dolor.
Técnica: qué exige la guía en la sala
Esta es la parte que cambia planificación y puesta en servicio. La IMRT con guía por imagen diaria es la recomendación de entrega estándar. La evaluación del movimiento respiratorio específica de cada paciente es un requisito, no una sugerencia, lo que en la práctica implica 4DCT, evaluación de la excursión del blanco y elección deliberada entre compresión abdominal, gating o bloqueo inspiratorio. El páncreas está entre los peores blancos abdominales en este aspecto: el tumor se mueve con la respiración y los órganos de riesgo se mueven de forma independiente entre fracciones.
La SBRT se considera apropiada cuando hay indicación de cursos más cortos. Para enfermedad localmente avanzada se recomienda la escalada de dosis, condicionada a guía por imagen volumétrica y manejo del movimiento. Y una recomendación merece destacarse porque implica inversión: la radioterapia adaptativa se recomienda para SBRT con dosis escalada. En otras palabras, un servicio que pretenda entregar dosis ablativa al páncreas necesita capacidad adaptativa: replanificación con la anatomía del día, sea con CBCT adaptativo o con plataforma guiada por RM.
Entre los temas destacados por el grupo de trabajo figuran también la integración con terapia sistémica y cirugía, la cobertura electiva del llamado «triángulo» —la región delimitada por el eje celíaco y la arteria mesentérica superior, la vena porta/mesentérica superior y la aorta, donde se concentran la invasión perineural y el patrón de recurrencia local— y la radiocirugía del plexo celíaco para control del dolor.
Por qué esta actualización era necesaria
El contexto histórico explica el peso del documento. Durante años, la quimiorradiación en páncreas vivió bajo la sombra de ensayos que no mostraron ganancia de supervivencia global al agregar radioterapia después de la quimioterapia de inducción en enfermedad localmente avanzada. El resultado práctico fue una indicación que se estrechó en muchos servicios: si no prolonga la vida, ¿por qué irradiar?
Lo que cambió desde entonces tiene tres componentes. Primero, esquemas de quimioterapia más eficaces empezaron a seleccionar mejor a los pacientes con enfermedad realmente localizada. Segundo, la entrega evolucionó de campos conformados con 50,4 Gy en 28 fracciones a regímenes hipofraccionados de intención ablativa, biológicamente mucho más agresivos. Tercero, y decisivo, la adaptación en línea volvió tolerable escalar dosis con el duodeno a milímetros del blanco. Ya cubrimos ese desplazamiento al mostrar cómo la radioterapia ablativa avanza en el cáncer de páncreas.
La urgencia epidemiológica también pesa. ASTRO estima 67.500 nuevos diagnósticos y 52.700 muertes por cáncer de páncreas en Estados Unidos en 2026, con supervivencia a cinco años de apenas 13% considerando todos los estadios. Se proyecta que la enfermedad se convierta en la segunda causa principal de muerte por cáncer hacia 2030.
Implicaciones para los servicios de la región
La lectura regional debe ser honesta en dos sentidos. Buena parte de las recomendaciones de entrega ya es factible con el parque instalado: IMRT/VMAT con IGRT diaria por CBCT y 4DCT para evaluación de movimiento están disponibles en la mayoría de los servicios de tamaño medio. Eso cubre quimiorradiación convencional, paliación y buena parte de la SBRT sin escalada agresiva.
La recomendación de adaptación para SBRT con dosis escalada es otra conversación. Las plataformas de adaptación en línea —guiadas por RM o con flujo adaptativo por CBCT— siguen siendo pocas en la región, y la exigencia no es solo de equipamiento: implica física médica presente en la fracción, contorneo de órganos de riesgo en el día y bastante más tiempo de máquina por sesión. Un servicio sin ese arreglo debería, por seguridad, mantener dosis no ablativa en lugar de escalar sin adaptación. Vale además revisar la alineación de contornos con la nueva cobertura electiva del triángulo: nuestro material sobre delineación y planificación de radioterapia en cáncer de páncreas es un buen punto de partida para comparar volúmenes.
Pesa también el contexto de capacidad instalada y sostenibilidad de los centros, asunto que ASTRO viene planteando al alertar sobre el cierre de centros de radioterapia en EE. UU.. Una guía que exige tecnología más sofisticada y más tiempo de máquina por paciente tiene costo, y en un sistema con lista de espera el costo se traduce en acceso.
Limitaciones y lo que aún falta
Importa notar cuántas recomendaciones llegan marcadas como condicionales. No es una debilidad del documento sino un retrato fiel de la base de evidencia: en páncreas, buena parte de los datos proviene de series institucionales y estudios de fase 2 más que de fase 3 aleatorizada. Escalada de dosis con adaptación, cobertura electiva del triángulo y radiocirugía de plexo celíaco son áreas activas en las que la próxima actualización probablemente cambiará el tono, en un sentido o en otro.
Para el radiooncólogo que atiende a estos pacientes, el mensaje operativo es directo: la pregunta dejó de ser «irradiar o no» y pasó a ser «con qué intención, con qué dosis y con qué capacidad técnica de entregarla con seguridad». Los servicios que respondan honestamente a la tercera parte tratarán mejor.
