Anatomia da Laringe e Padrões de Disseminação Tumoral
O delineamento de volume alvo no câncer de laringe exige conhecimento preciso da anatomia tridimensional das três sub-regiões laríngeas — e cada uma carrega riscos distintos de disseminação nodal. A laringe se divide em supraglote, glote e subglote, e ignorar essa compartimentalização é o caminho mais curto para coberturas insuficientes ou campos desnecessariamente grandes.
A supraglote abrange os ventrículos, pregas vocais falsas, aritenoides, pregas ariepiglóticas e a epiglote (superfícies suprahióidea, infrahióidea e laríngea). Pela rica drenagem linfática bilateral, a irradiação eletiva nodal bilateral é mandatória para todos os tumores supraglóticos — sem exceção.
Já a glote inclui as pregas vocais verdadeiras, comissura anterior e posterior, e o espaço infraglótico (até 0,5 cm abaixo da margem livre das pregas vocais verdadeiras). Tumores glóticos em estágio inicial (T1–T2 N0) dispensam irradiação nodal eletiva. Contudo, lesões avançadas (≥T3 ou com linfonodos positivos) requerem cobertura bilateral obrigatória — campos restritos à laringe são inadequados nesse cenário.
A subglote estende-se da borda inferior da glote até a margem superior da traqueia. A propensão à disseminação nodal torna obrigatória a irradiação bilateral incluindo o nível VI.
Um ponto que frequentemente passa despercebido: os espaços paraglótico e pré-epiglótico são planos gordurosos conectados, sem barreiras entre si. O espaço paraglótico é limitado lateralmente pela cartilagem tireoide e medialmente pelas pregas vocais. O espaço pré-epiglótico comunica-se inferiormente com o paraglótico — uma via de disseminação que TC e RM dedicadas devem avaliar cuidadosamente.
A mobilidade das pregas vocais verdadeiras precisa ser avaliada por laringoscopia (normal, hipomóvel ou fixa). Uma prega fixa medializada sugere lesão do nervo laríngeo recorrente, enquanto uma prega fixa ou hipomóvel lateralizada indica comprometimento da musculatura intrínseca laríngea. A invasão da cartilagem tireoide merece atenção especial: invasão do córtex interno configura doença T3, enquanto extensão através do córtex externo define T4. Para doença T4 verdadeira, a laringectomia total é a abordagem preferida, embora a preservação de órgão possa ser considerada em casos selecionados.
Para uma visão completa de todos os sítios anatômicos abordados nesta série, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos.
Investigação Diagnóstica para Delineamento no Câncer de Laringe
Além do exame físico com laringoscopia, o protocolo de imagem deve incluir TC dedicada de alta resolução com cortes finos (1–2 mm) e/ou RM da laringe com contraste IV. A atenção deve se voltar especificamente para extensão aos espaços pré-epiglótico e paraglótico e invasão da cartilagem tireoide.
Uma TC e/ou RM dedicada é altamente recomendada mesmo para tumores glóticos clinicamente estadiados como T1–T2, justamente para excluir extensão paraglótica — que reclassificaria o tumor para T3. Na prática, esse é um erro de estadiamento evitável que muda completamente a estratégia terapêutica.
A RM com contraste é particularmente útil para visualizar a extensão locorregional da doença. Vale lembrar que mais de 1 cm de invasão da base da língua constituiu critério de exclusão nos ensaios de preservação de laringe (RTOG 91-11). O PET/CT complementa a avaliação ao identificar linfonodos suspeitos e doença metastática.
Simulação e Localização Diária
O paciente deve ser simulado em decúbito dorsal com suporte para cabeça e pescoço estendido, utilizando máscara Aquaplast de cinco pontos que imobilize cabeça, pescoço e ombros. Uma prancha de tração nos ombros pode ser empregada para rebaixá-los fora do trajeto do feixe.
A TC de simulação deve utilizar cortes ≤3 mm com contraste IV, cobrindo desde o vértice do crânio até a carina. O isocentro é tipicamente posicionado nas aritenoides quando não há extensão subglótica ou hipofaríngea. Se houver extensão para essas regiões, desloca-se 1 cm inferiormente. Para casos pós-operatórios, um marcador radiopaco sobre a cicatriz auxilia o delineamento.
Quanto à IGRT, a abordagem ideal consiste em cone beam CT diário alinhado à laringe. Imagem kV diária com alinhamento ósseo e cone beam CT semanal também são adequados. Dois detalhes práticos frequentemente negligenciados: o paciente deve ser instruído a não deglutir durante a simulação, IGRT e tratamento; e a colocação de bolus é necessária para garantir cobertura anterior adequada, especialmente em tumores que envolvem a comissura anterior. Pacientes com restaurações dentárias metálicas se beneficiam de um protetor bucal personalizado para absorver espalhamento eletrônico e reduzir mucosite.
Delineamento de Volumes-Alvo e Planejamento
O GTV deve ser delineado utilizando todas as informações clínicas relevantes — laringoscopia, TC, RM e PET. Linfonodos positivos são definidos como aqueles com necrose central, extensão extracapsular e/ou diâmetro no eixo curto >1 cm. Linfonodos limítrofes com avidez por FDG devem ser considerados como doença. Linfonodos retrofaríngeos aumentados, embora incomuns no câncer de laringe, devem ser considerados positivos mesmo quando pequenos.
Volumes-Alvo para Doença Macroscópica
A tabela abaixo sintetiza os volumes sugeridos para doença macroscópica em cânceres laríngeos localmente avançados — glóticos, supraglóticos ou subglóticos.
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTV 70 | Primário: toda doença macroscópica ao exame físico e imagem. Linfonodos: todos ≥1 cm ou PET-positivos. Incluir linfonodos limítrofes em dúvida como GTV para evitar subtratamento. |
| CTV 70 | Geralmente igual ao GTV70 (normalmente sem necessidade de margem adicional, exceto em caso de incerteza na extensão). Margem de 0–0,5 cm ao GTV70 pode ser adicionada. |
| PTV 70 | CTV70 + 3–5 mm, dependendo da reprodutibilidade do posicionamento diário e IGRT disponível. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.1)
Volumes Subclínicos — Doença Avançada
Para tumores supraglóticos, subglóticos ou glóticos localmente avançados, os volumes de cobertura subclínica são detalhados abaixo.
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| CTV 54–60 (alto risco) | Deve englobar todo o GTV. Inclui laringe inteira (base do hioide ou topo da chanfradura tireoideana até a base da cricoide, estendendo inferiormente quando necessário). Regiões nodais de alto risco: níveis II–IV e espaço retrostiloideo no pescoço com linfonodo positivo. Nível II tratado até base do crânio no pescoço N+. Nível VI se extensão subglótica ou traqueostomia. |
| PTV 54–60 | CTV 54–60 + 3–5 mm. |
| CTV 54 (baixo risco) | Níveis II–IV do pescoço não envolvido. Borda superior do nível II: cruzamento do ventre posterior do digástrico com a veia jugular interna (borda caudal do processo lateral de C1). Níveis IB e V não incluídos salvo envolvimento macroscópico. Nível VII recomendado se extensão subglótica ou envolvimento hipofaríngeo. |
| PTV 54 | CTV 54 + 3–5 mm. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.2). Dose subclínica alto risco: 1,8–2 Gy/fração até 54–60 Gy. Dose subclínica baixo risco: 1,54–1,8 Gy/fração até 54 Gy.
Volumes Pós-operatórios
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| CTV 60 | Leito operatório completo, cicatriz, estoma e pescoço com linfonodo positivo (níveis II–IV, espaço retrostiloideo e estações nodais envolvidas). |
| CTV 54 | Pescoço sem linfonodo positivo. Incluir níveis VI e VII se extensão subglótica ou estoma presente. |
| CTV 66 | Áreas de margem positiva, extensão extracapsular ou boost no estoma, quando indicado. Pode ser administrado via cone down sequencial ou dose painting. |
| PTV | CTV + 3–5 mm, dependendo da imobilização e IGRT. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.3). Dose subclínica: 1,8–2 Gy/fração até 54–60 Gy.
Abordagem por Estágio: Do Inicial ao Avançado
Doença Inicial (T1N0 e T2N0)
O CTV deve englobar toda a laringe, incluindo comissuras anterior e posterior e aritenoides. Para T1, a cobertura se estende superiormente da chanfradura tireoideana até inferiormente a cartilagem cricoide. Para T2, a cobertura se estende até o primeiro anel traqueal. A cobertura inferior é crítica — a maioria das recidivas tende a ser inferior.
Para tumores glóticos T1N0, utiliza-se 63 Gy em 28 frações (2,25 Gy/fração), baseado em evidência randomizada que demonstra vantagem de controle local com hipofracionamento. Para T2N0, há benefício de controle local com doses >65 Gy e dose por fração ≥2,25 Gy — o esquema recomendado é 65,25 Gy em 29 frações (2,25 Gy/fração). A IMRT com preservação de carótidas deve ser considerada, embora a técnica de campos laterais opostos baseada em TC também seja aceitável.
Doença Avançada (≥T3 ou N+)
Pescoços bilaterais devem ser incluídos. O esquema sequencial com cone down é preferido: plano inicial de 30 frações com dose painting entregando 54 Gy (1,8 Gy/fração) e 60 Gy (2 Gy/fração) às regiões subclínicas de baixo e alto risco, seguido de cone down de 5 frações adicionando 10 Gy à doença macroscópica (total de 70 Gy em 35 frações).
Um plano único com IMRT dose-painted também é aceitável: ao longo de 35 dias, 2 Gy/fração, 1,8 Gy/fração e 1,54 Gy/fração para atingir 70 Gy, 63 Gy e 54 Gy para doença macroscópica, subclínica de alto risco e subclínica de baixo risco, respectivamente.
Planos IMRT estendidos são favorecidos sobre o uso de campo de pescoço baixo anterior (LAN), pelo risco de perder tumor macroscópico ou doença subclínica de alto risco na região de baixa dose da linha de junção.
Radioterapia Pós-operatória
As indicações para radioterapia pós-operatória conforme NCCN v.2020 incluem: margens positivas, margens exíguas, extensão extranodal, primário pT4, doença nodal pN2–pN3, invasão perineural, vascular e linfática. Quimioterapia concomitante deve ser adicionada para extensão extracapsular ou margem positiva.
O leito cirúrgico completo, estoma, cicatriz e pescoço dissecado com linfonodo positivo compõem o CTV de alto risco (60 Gy). Áreas de margem positiva ou extensão extracapsular podem receber boost até 66 Gy. O pescoço não dissecado e sem linfonodo positivo recebe 54 Gy. O estoma pode ser boosted a 66 Gy em caso de extensão subglótica ou traqueostomia de emergência — anatomicamente, uma recidiva estomal corresponde a um linfonodo traqueoesofágico.
Radioterapia Após Quimioterapia de Indução
Além do alvo pós-quimioterapia, as imagens pré-quimioterapia devem ser fusionadas para delineamento. O volume subclínico de alto risco deve incluir a extensão pré-quimioterapia e considerar sítios anatômicos adjacentes em risco de disseminação microscópica. O CTV pré-quimioterapia deve ser ajustado para diferenças anatômicas pós-quimioterapia e excluir barreiras naturais como ar e osso.
Considerações de Planejamento
A margem de PTV de 0,3–0,5 cm deve ser aplicada conforme a imobilização e o grau de movimentação laríngea. Para tumores com envolvimento da comissura anterior, flash e bolus são essenciais para cobertura adequada da extensão superficial da doença macroscópica ou subclínica. A heterogeneidade deve ser limitada a 105% da prescrição ao tratar sobre a laringe.
Para tumores supraglóticos e subglóticos, o risco elevado de doença nodal oculta justifica a irradiação eletiva bilateral dos níveis II–IV e, em muitos casos, do nível VI. O limite superior do nível II pode parar onde o ventre posterior do músculo digástrico cruza a veia jugular interna.
