No câncer de bexiga, o delineamento na radioterapia depende de três fatores que o capítulo trata como inseparáveis: volume-alvo bem definido, enchimento vesical reproduzível e verificação de posicionamento todos os dias. Este artigo detalhado reescreve esse material de forma prática; para uma visão mais ampla da série, confira também nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos.
O recado central é direto. A preservação do órgão com trimodality therapy não se sustenta apenas na dose prescrita. Ela depende de TURBT máxima, quimiorradioterapia concomitante, margens coerentes com a mobilidade vesical e uma lógica de boost que acompanhe a anatomia tratada em cada fase.
Delineamento na radioterapia do câncer de bexiga: princípios gerais
O capítulo parte do cenário que hoje orienta a maior parte da prática definitiva: em pacientes com câncer de bexiga invasivo muscular e sem acometimento nodal, a estratégia de preservação vesical com trimodality therapy é uma opção padrão. Esse tratamento combina TURBT máxima, idealmente completa, com quimiorradioterapia concomitante. Quando há doença linfonodal positiva, a quimioterapia sistêmica segue como base terapêutica; ainda assim, nos casos restritos à pelve ou aos linfonodos para-aórticos, a quimiorradioterapia continua sendo uma alternativa razoável.
Os protocolos clássicos do RTOG/NRG foram construídos com 3D-CRT, mas o texto já sinaliza a transição técnica em andamento. Estudos futuros do NRG, incluindo o SWOG/NRG 1806 (NCT03775265), aceitam IMRT na quimiorradioterapia concomitante. Essa abertura não aparece como moda tecnológica. Ela surge porque a IMRT pode reduzir dose em tecido normal adjacente, principalmente intestino, sobretudo quando as restrições dos protocolos não são atingidas com planejamento conformacional.
Ao mesmo tempo, o capítulo não simplifica a discussão. Ele afirma que ainda não existe consenso sobre o melhor desenho de campos – bexiga inteira com ou sem próstata, irradiação parcial da bexiga, cobertura eletiva nodal – nem sobre o melhor fracionamento, que pode seguir esquemas diários, hiperfracionamento BID ou hipofracionação. Na prática, isso obriga o planejador a escolher a técnica a partir da extensão da doença e da capacidade real de reproduzir a anatomia ao longo do tratamento, não a partir de uma receita única.
Outra mensagem importante é que o tratamento definitivo deve incluir radiossensibilização sempre que o paciente for elegível. O capítulo cita vários esquemas, mas deixa claro quais são os sensibilizadores mais usados: cisplatina, fluorouracil (5 FU)/mitomicina C e gemcitabina. A radioterapia adjuvante após cistectomia radical ainda está em investigação e tende a ser mais pertinente em pT3, pN+ e margens cirúrgicas positivas. Em casos localmente avançados com alta chance de margem positiva, a radioterapia intraoperatória também pode entrar na discussão. Durante todo esse processo, os órgãos de risco que precisam permanecer no radar são intestino delgado, intestino grosso, reto e cabeças femorais.
Se você quiser comparar esse raciocínio com outro artigo dedicado da mesma série, vale ler também nosso artigo sobre câncer de pulmão.
Radioterapia conformacional tridimensional (3D-CRT)
Nos protocolos RTOG 0712 e 0926, a arquitetura do tratamento é sequencial. Primeiro vem um campo pélvico pequeno que inclui a bexiga inteira, próstata e uretra prostática nos homens, uretra proximal nas mulheres e as cadeias linfáticas regionais. Depois ocorre o cone down para um campo de bexiga inteira, agora concentrado na bexiga e em qualquer volume tumoral macroscópico. Esse desenho ajuda a entender por que o capítulo separa tão claramente o que é cobertura eletiva pélvica e o que é dose de consolidação sobre a doença conhecida.
Para o campo pélvico pequeno, a recomendação geral é uma caixa de quatro campos. Já o campo de bexiga inteira costuma ser planejado como caixa de quatro campos ou laterais paralelos opostos. O racional é simples: manter cobertura robusta de alvo sem perder o controle das doses em reto, intestino e cabeças femorais. O capítulo ainda lembra que o uso de colimação multi-lâminas pode melhorar a conformidade quando o planejador precisa ajustar o desenho às bordas reais do volume.
Table 26.1. Restrições de dose para preservação vesical seletiva com 3D-CRT
A tabela abaixo reúne as restrições de órgãos de risco citadas para os protocolos RTOG 0712 e 0926. Elas funcionam como limite operacional do plano conformacional e ajudam a decidir quando a técnica continua aceitável ou quando a IMRT passa a ser mais útil.
| Órgão de risco | Restrições |
|---|---|
| Reto | V30 < 50% (0712) ou V55 < 50% (0926) V55 < 10% (0712) |
| Cabeças femorais | V50 < 20% (0712) Dmax < 45 Gy (0712, 0926) |
| Intestino delgado | D45 < 300 cm3 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.1)
Table 26.2. Desenho de campos para preservação vesical seletiva com 3D-CRT
O valor desta tabela está nos detalhes geométricos. Ela não descreve apenas nomes de campos; ela define bordas, expansões e ajustes necessários para que a cobertura linfonodal e vesical corresponda ao que o protocolo pretende tratar.
| Campo | Definição e limites |
|---|---|
| Campo pélvico pequeno | Desenhado para cobrir bexiga inteira e linfonodos pélvicos regionais, além de próstata/uretra prostática nos homens e uretra proximal nas mulheres, usando caixa de quatro campos. Campos AP/PA: extensão superior até a junção S1/S2 (anterior) e extensão inferior 1 cm abaixo do forame obturador. Lateralmente, o campo se estende 1.5 cm além da pelve óssea em seu maior diâmetro. As cabeças femorais devem ser bloqueadas. Laterais paralelos opostos: mesma extensão superior e inferior dos campos AP/PA. Anteriormente, 1 cm à frente da sínfise púbica ou 1.5 cm à frente do volume CTV de bexiga inteira. Posteriormente, estender 3 cm além do volume CTV de bexiga inteira. Pode-se considerar bloqueio anterior para reduzir dose no intestino delgado. O contorno dos linfonodos pélvicos é recomendado para garantir que os campos padrão realmente incluam as cadeias em risco e para permitir ajuste das bordas quando necessário. |
| Campo de bexiga inteira | O CTV do campo de bexiga inteira inclui toda a bexiga e qualquer volume tumoral macroscópico (GTV). O PTV de bexiga inteira corresponde a expansão isotrópica de 0.5 cm sobre o CTV, com exceção de 1.5 cm superiormente. O desenho pode usar caixa de quatro campos ou laterais opostos, buscando cobertura do alvo e proteção de órgãos de risco, com colimação multi-lâminas para melhorar a conformidade. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.2)
O estudo randomizado citado no capítulo, que comparou irradiação padrão da bexiga inteira com reduced high-dose volume radiation therapy (RHDVRT), não mostrou redução significativa de toxicidade tardia e demonstrou não inferioridade de controle locorregional com o RHDVRT em relação à irradiação da bexiga inteira. Esse resultado mantém duas estratégias abertas para quem trabalha com redução de volume: um boost sequencial em duas fases ou um boost concomitante em fase única. As figuras 26.1 e 26.2 do capítulo ajudam a visualizar essa lógica ao mostrar, respectivamente, as DRRs do campo pélvico pequeno e os esquemas de cone down e SIB.
IMRT no câncer de bexiga
Quando o capítulo migra para IMRT, ele não troca os volumes por completo. Os alvos continuam semelhantes aos da 3D-CRT e abrangem bexiga inteira, próstata e uretra prostática nos homens, uretra proximal nas mulheres, com ou sem cobertura nodal. O que muda é a exigência técnica. A variabilidade diária do movimento da bexiga introduz uma incerteza que precisa ser absorvida por margem de PTV, setup diário e image-guidance consistente.
Esse ponto merece atenção porque o texto não limita a variabilidade ao órgão-alvo. Ele pede avaliação da flutuação diária dos órgãos adjacentes, especialmente a posição do intestino delgado e grosso nas direções superior, anterior e lateral, além da posição do intestino grosso, sigmoide e reto nos eixos posterior e lateral. Em outras palavras, não basta saber onde a bexiga está; é preciso saber o que encosta nela a cada fração.
É justamente aí que a IMRT mostra valor. O capítulo destaca redução de dose nos órgãos de risco imediatamente adjacentes ao PTV de alta dose, principalmente intestino delgado e grosso. Também abre a possibilidade de poupar bexiga normal quando se opta por irradiação parcial ou por redução de volume, e isso pode permitir escalonamento de dose no leito de TURBT. Nas prescrições convencionais descritas, a dose total mais comum varia de 64 a 66.6 Gy em 32 a 37 frações. Quando há tratamento eletivo de linfonodos regionais, incluindo o CTV da bexiga, o valor habitual é 39.6 a 45 Gy em frações de 1.8 Gy antes de um boost vesical sequencial de 19.8 a 21.6 Gy, também em frações de 1.8 Gy.
Table 26.3. Desenho de campos para preservação vesical seletiva com IMRT
A tabela da IMRT resume a passagem do conceito para o contorno. Ela separa de forma objetiva o campo pélvico inicial do campo de boost e deixa explícitas as expansões usadas para bexiga, pelve e doença macroscópica.
| Campo | Definição e volumes |
|---|---|
| Campo pélvico inicial | Desenhado para cobrir bexiga inteira e linfonodos pélvicos regionais, além de próstata/uretra prostática nos homens. GTV = qualquer doença macroscópica e/ou leito tumoral definido por fiduciais ou por imagem pós-TURBT. CTV bladder = bexiga inteira (incluindo GTV) + próstata/uretra prostática nos homens ou uretra proximal nas mulheres. PTV bladder = CTV bladder + 1.5 cm. CTV pelvis = regiões nodais pélvicas bilaterais (perivesicais, ilíacas internas, ilíacas externas, pré-sacrais, ilíacas comuns distais). PTV pelvis = CTV pelvis + 8-10 mm sobre os vasos, correspondendo às regiões nodais. Se houver decisão de tratar linfonodos pélvicos, combinar PTV bladder + PTV pelvis para criar o PTV composto do campo pélvico inicial. |
| Campo de boost vesical | GTV/CTV bladder boost = qualquer doença macroscópica e/ou leito tumoral definido por fiduciais ou por imagem pós-TURBT. PTV bladder boost = CTV + expansão isotrópica de 1 cm. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.3)
As figuras 26.3 a 26.5 reforçam como essa estratégia aparece no tratamento real. O capítulo mostra um campo pélvico inicial com IMRT, depois o boost vesical sequencial, e finalmente um exemplo de quimiorradioterapia concomitante com IMRT limitada à bexiga. O valor dessas vinhetas clínicas está em mostrar que a escolha entre pelve completa e bexiga isolada não é abstrata; ela muda o contorno, o PTV e a relação com reto, próstata e alças intestinais.
Simulação e planejamento
A seção de simulação é curta, mas decisiva. A recomendação é realizar simulação baseada em CT, com o paciente em posição supina e usando um dispositivo apropriado de imobilização pélvica. Parece um detalhe operacional, porém o capítulo vincula diretamente a qualidade da imobilização à capacidade de entregar IGRT com segurança em MIBC.
O outro ponto não admite improviso: o enchimento vesical precisa ser reproduzível. O texto diz explicitamente que a reprodutibilidade do enchimento e sua verificação por image-guidance são críticas para a administração eficaz e segura de IGRT. A lógica da imagem diária varia conforme a instituição, mas o esquema descrito é objetivo. Na fase inicial, usa-se KV diário alinhado ao esqueleto e pelo menos CBCT semanal para confirmar a posição da bexiga. No boost, o capítulo considera apropriado KV diário alinhado aos fiduciais e/ou CBCT diário. Se não houver fiduciais, a recomendação passa a ser CBCT diário na fase de boost.
Diretrizes do MSKCC
As orientações institucionais do Memorial Sloan Kettering Cancer Center traduzem o capítulo para um fluxo de trabalho bastante concreto. A trimodalidade definitiva geralmente começa com TURBT máxima, mapeamento vesical e colocação de marcadores fiduciais de ouro na periferia do leito de ressecção. Esse detalhe muda tudo no boost, porque o leito passa a ser localizado com mais precisão em vez de depender apenas de inferência anatômica.
Depois da TUR com fiduciais, a simulação por CT é feita com a bexiga vazia. O motivo é duplo e o texto é explícito: consistência e redução do volume-alvo inicial. Contraste oral é usado para delinear o intestino, enquanto o contraste intravenoso deve ser empregado com cautela em pacientes com função renal comprometida ou que vão receber quimioterapia nefrotóxica. Já entre a terceira e a quarta semana de quimiorradioterapia concomitante, o grupo realiza uma re-simulação com bexiga cheia para planejar a fase de cone down. Aqui o objetivo muda: afastar o intestino e as paredes vesicais não envolvidas do alvo de boost.
Na fase inicial, a prescrição é 4500 cGy em 25 frações diárias de 180 cGy. Os alvos incluem bexiga inteira, próstata/uretra prostática e linfonodos pélvicos regionais: obturatórios/perivesicais, ilíacos externos, ilíacos internos, pré-sacrais e ilíacos comuns até a bifurcação aórtica. Na fase de cone down, a prescrição é 2160 cGy em 12 frações diárias, chegando a dose cumulativa de 6660 cGy em 37 frações no PTV boost. O alvo dessa segunda fase é o leito de TURBT definido pelos fiduciais com margem de 1 cm.
O capítulo também reserva espaço para pacientes selecionados. Em situações de hipofracionação, pode-se usar 55 Gy em 20 frações. Nessa via, os volumes incluem bexiga/uretra prostática e qualquer tumor macroscópico com margem circunferencial de 1.5 cm, sempre com CBCT diário para image-guidance. A quimioterapia radiossensibilizante continua indicada quando clinicamente apropriada. O texto cita como candidatos os pacientes com baixo performance status, muito idosos, inaptos à cistectomia com doença multifocal ou em contexto paliativo de doença localmente avançada.
Nos pacientes linfonodo-positivos, a fase inicial pode incorporar um simultaneous integrated boost para escalar dose em adenopatia macroscópica. A referência institucional é 5625 cGy em 25 frações diárias de 225 cGy sobre doença nodal grosseira, com PTV definido como GTV + margem de 5 mm e sempre respeitando a tolerância do tecido normal. As figuras 26.6 e 26.7 fecham o capítulo exatamente com esse tipo de caso, mostrando como o planejamento muda quando a doença extrapola a parede vesical e alcança linfonodos visíveis.
Se a sua intenção é revisar o panorama inteiro do livro, do desenho de campos às recomendações por sítio anatômico, volte ao guia completo sobre target volume delineation and field setup. Para câncer de bexiga, o capítulo deixa pouca margem para dúvida: controle local e preservação de órgão dependem menos de uma técnica isolada e mais da consistência entre contorno, enchimento vesical, imagem diária e lógica de boost.
