Planejar uma reirradiação significa, antes de tudo, reconstruir o que já foi entregue: recuperar a dose do primeiro tratamento, trazê-la para a anatomia atual do paciente e convertê-la para uma moeda biológica comum antes de decidir quanto ainda cabe em cada órgão de risco. É um problema de dose cumulativa, e ele está ficando mais frequente. Um texto publicado nesta semana no blog da Radformation, assinado por Stefanie Kall, organiza os obstáculos técnicos do retratamento e mostra como ferramentas de registro de imagem e de verificação de plano tentam respondê-los. Vale ler essa lista com olhos de física médica, porque ela coincide com o que o consenso ESTRO/EORTC e centros de referência vêm apontando há alguns anos.
Por que o retratamento em radioterapia cresce
A causa é boa: pacientes sobrevivem mais ao primeiro câncer e, com isso, voltam ao serviço com recidivas locais, novas metástases ou um segundo tumor primário. Uma auditoria nacional dinamarquesa, publicada na Acta Oncologica em 2025 com dados de 2023 dos oito centros de radioterapia do país, contou 17.424 pacientes tratados no ano. Desses, 3.164 (18%) receberam pelo menos um curso de retratamento, e 1.471 cursos foram classificados como reirradiação propriamente dita: 1.035 paliativos e 436 curativos ou ablativos. O blog da Radformation cita cerca de 24% de pacientes em retratamento ou reirradiação paliativa nessas oito clínicas; a proporção que consta no artigo original é 18%. Em qualquer das leituras, é quase um em cada cinco pacientes.
A tendência aparece também nos Estados Unidos. Na University of Michigan, que desde 2017 submete todo caso de retratamento a uma consultoria especial de física médica, o número de consultorias saltou de 183 em 2017 para 401 em 2018, o equivalente a 369 pacientes, ou 16% de todos os tratados com feixe externo naquele ano. O grupo já acumula perto de 3.000 cursos de reirradiação avaliados com esse fluxo padronizado.
O que o consenso ESTRO/EORTC chama de reirradiação
Até 2022 nem a definição era compartilhada. O consenso ESTRO/EORTC coordenado por Nicolaus Andratschke, publicado na Lancet Oncology após um processo Delphi com 17 painelistas, definiu reirradiação como um novo curso de radioterapia que atinge um volume previamente irradiado (tipo I) ou que, mesmo sem sobreposição geométrica, gera preocupação de toxicidade pela dose acumulada (tipo II). Cenários que não cumprem nenhuma das duas condições ficam nas categorias “irradiação repetida de órgão” e “irradiação repetida”. A definição não fixa intervalo mínimo entre cursos, mas o documento pede que o tempo decorrido seja considerado ao julgar viabilidade, porque parte da tolerância se recupera em tecidos como cérebro e medula.
A revisão sistemática que acompanhou o consenso explica por que faltam diretrizes robustas. Dos quase 500 estudos analisados, só 21% relataram doses em EQD2, 24% em BED, 17% informaram parâmetros dose-volume cumulativos para órgãos de risco e 8% mediram qualidade de vida. Um quarto somou prescrições numericamente, sem usar os planos. Sem dados comparáveis, cada serviço acaba definindo seus próprios limites.
Anatomia que mudou e imagens de origens diferentes
O primeiro obstáculo prático é que o paciente de hoje não é o mesmo da tomografia de planejamento anterior. Perda de peso, cirurgias, atrofia pós-radioterapia e outro posicionamento deslocam os órgãos de risco em relação ao alvo. O segundo é que muitos pacientes não voltam ao serviço original: o plano prévio chega como DICOM RT de outro sistema de planejamento, às vezes apenas como relatório de isodoses impresso. Combinar esses conjuntos exige registro de imagens, e a escolha entre rígido e deformável não é neutra.
O protocolo de Michigan, descrito por Kelly Paradis e colegas na Advances in Radiation Oncology em 2019, usava registro rígido de rotina e reconhecia que isso pode introduzir incerteza considerável nas métricas de dose composta, a ponto de impedir a análise de alguns órgãos. O registro deformável (DIR) ajuda justamente nos casos de deformação extrema, perda tecidual e gradientes de dose acentuados, desde que o campo de deformação seja inspecionado. É aí que entram ferramentas de controle de qualidade como grades e mapas de calor de deformação. A Radformation cita o AutoContour, que combina registro rígido e deformável com esse tipo de visualização e mais de 520 modelos de segmentação automática para recontornar os órgãos de risco na nova tomografia. Recontornar com nomenclatura consistente, aliás, é o que permite somar estruturas entre datasets, tema do TG-263 e do nosso guia de delineamento de volume alvo.
Intervalo, recuperação tecidual e fracionamentos diferentes: BED e EQD2
Somar dose física de dois cursos com fracionamentos distintos não faz sentido radiobiológico. Um esquema paliativo de 8 Gy em fração única e um curativo de 2 Gy por fração produzem efeitos muito diferentes em tecidos de resposta tardia. A conversão passa pelo modelo linear-quadrático, com duas grandezas de uso diário:
$$BED = nd\left(1 + \frac{d}{\alpha/\beta}\right)$$
$$EQD_2 = D \cdot \frac{d + \alpha/\beta}{2 + \alpha/\beta}$$
Aqui n é o número de frações, d a dose por fração, D = nd a dose total e α/β a razão que caracteriza a sensibilidade do tecido ao fracionamento, em torno de 2 a 3 Gy para tecidos de resposta tardia como medula e pulmão e de cerca de 10 Gy para a maioria dos tumores. A BED expressa a dose biologicamente efetiva; a EQD2 traduz qualquer esquema para a dose equivalente entregue em frações de 2 Gy, o que permite comparar e somar cursos e confrontar o resultado com os limites de tolerância publicados.
Depois entra o tempo. Michigan atribui a cada órgão de risco fatores de desconto de dose estratificados por intervalo desde o primeiro tratamento (0 a 3 meses, 3 a 6 meses e assim por diante), com a métrica DVH e o α/β definidos por consenso institucional. Os fatores são específicos por tecido: o blog da Radformation lembra que o fígado se recupera bem mais rápido que o pulmão. A auditoria dinamarquesa acrescenta outra camada: 61 prescrições paliativas e 104 curativas distintas ao longo da década auditada, de 8 Gy em fração única a 30 Gy em 10 frações, o que torna a conversão para EQD2 obrigatória, não opcional.
Soma de planos e dose remanescente conservadora
Com as imagens alinhadas e as doses convertidas, o passo final é o plano soma: sobrepor as distribuições e verificar, órgão por órgão, quanto do limite cumulativo já foi consumido. O que sobra é a dose remanescente, que Michigan reporta em dose física, já na fracionação prevista para o novo curso, para que o dosimetrista tenha um número utilizável. Quando há incerteza no registro ou no α/β, a prática prudente é adotar a estimativa mais conservadora: assumir menos recuperação e o pior cenário de sobreposição. É esse raciocínio que o ClearCheck, segundo a Radformation, automatiza na atualização mais recente: fatores de recuperação aplicados por órgão, visualização de BED e EQD2, tabela de remanescente conservador para planos somados com múltiplas fontes de registro e as equações de referência exibidas junto ao resultado.
Nada disso substitui o julgamento clínico. As diretrizes da ASTRO para reirradiação no câncer retal recidivado e para radioterapia no pâncreas mostram como as decisões dependem do sítio, do intervalo e da intenção. E os próprios limites de tolerância seguem em revisão, como indicam as recomendações DVH de ASTRO e VA.
O que muda para a física médica no Brasil
O Brasil não tem registro nacional de reirradiação nem, na maioria dos serviços, um fluxo formal de consultoria de física para retratamento. Os casos existem e crescem pelos mesmos motivos, mas frequentemente são resolvidos com soma manual de prescrições, exatamente a prática que o consenso europeu identificou em um quarto da literatura. O modelo de Michigan é replicável sem grande investimento: um documento padronizado com α/β, métricas DVH, fatores de desconto por intervalo e revisão por pares, integrado ao TPS já existente. Ferramentas comerciais de registro e verificação, como as descritas pela Radformation ou as plataformas do nosso comparativo de software de contorno automático, reduzem o trabalho manual, mas o serviço continua responsável pelos parâmetros que alimenta nelas.
As limitações são conhecidas. O modelo linear-quadrático perde acurácia em doses altas por fração, o resultado é sensível ao α/β escolhido e o registro rígido pode tornar a soma impossível em regiões que se deformaram. O consenso ESTRO/EORTC pede que tudo isso seja documentado, do método de registro ao α/β, ao intervalo e à dose cumulativa em EQD2, e o grupo dinamarquês prepara um registro prospectivo para gerar os dados que ainda faltam. Até lá, a regra prática é simples: nenhuma reirradiação deveria começar sem a imagem completa do que veio antes.
Fonte: Radformation Blog
