O delineamento no câncer de tireoide depende de imagem criteriosa, imobilização estável e definição exata de GTV, CTV e PTV em cada corte da TC de planejamento. Neste capítulo, doença macroscópica ou leito tumoral com margens positivas recebe 66-70 Gy, enquanto as regiões subclínicas em risco ficam em 54-63 Gy.
O capítulo insiste em um ponto que muda a conduta desde a simulação: se o paciente ainda puder precisar de radioiodo depois, a TC com contraste iodado deve ser evitada, porque pode interferir na captação por até 6 meses. RM e ultrassonografia entram quando a dúvida está na linfonodomegalia ou na extensão extratireoidiana, e o PET com FDG ganha utilidade nos tumores pouco diferenciados ou anaplásicos, que podem ser FDG-ávidos.
A TC de simulação não serve apenas para posicionar o isocentro. Ela orienta o delineamento do GTV, sobretudo nos linfonodos, e por isso qualquer uso de contraste precisa ser claramente justificado antes da administração. Para uma visão completa do tema e dos demais sítios anatômicos, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos.
Neste Artigo
Delineamento no câncer de tireoide: princípios gerais de planejamento
Exame físico isolado não basta. O planejamento descrito no capítulo começa com exame físico minucioso, segue com estadiamento por imagem e termina em uma simulação que permita reproduzir pescoço e ombros com pouca variação diária, porque a margem de tratamento é pequena e, muitas vezes, disputada com medula, laringe, esôfago e pulmão.
A preferência é por máscara termoplástica que imobilize cabeça, pescoço e ombros, não apenas a cabeça e o pescoço. A cabeça deve ficar discretamente estendida para reduzir a dose na cavidade oral. Esse detalhe parece simples, mas faz diferença quando o alvo se aproxima do compartimento central e obriga o feixe a atravessar estruturas laríngeas e traqueoesofágicas.
O fracionamento sugerido é bastante objetivo: 30 a 35 frações, com IMRT de dose painting em plano único ou um curso inicial de IMRT seguido de boost. O texto recomenda frações diárias entre 1,8 e 2 Gy para os CTVs. Em outras palavras, o capítulo trabalha com um raciocínio de cobertura gradual: alta dose para doença macroscópica ou margens francamente preocupantes, dose intermediária para risco subclínico relevante e 54 Gy quando a região nodal é entendida como baixo risco.
Outro ponto decisivo é que GTV e CTV devem ser desenhados em todas as fatias da TC de planejamento. O capítulo não trata isso como formalidade. A qualidade do resultado depende de escolher bem o CTV da doença grosseira e o CTV da doença subclínica, porque é exatamente aí que a IMRT para tireoide se diferencia entre um plano enxuto e um plano insuficiente.
Volumes para doença macroscópica
Para doença macroscópica, o raciocínio é direto: tudo o que é visível ao exame físico e à imagem entra no GTV66-70, e os linfonodos cervicais passam a ser doença grosseira quando medem pelo menos 1 cm ou apresentam centro necrótico. A expansão para CTV66-70 e PTV66-70 existe, mas o texto restringe essas margens quando a medula espinhal está logo ao lado.
Tabela 9.1: volumes sugeridos para doença macroscópica
A tabela abaixo concentra a lógica do capítulo para a porção de alta dose do plano. Ela mostra quando o GTV pode ser mantido sem expansão, quando a incerteza pede margem adicional e em que cenário um linfonodo pequeno ainda pode receber 66 Gy em vez de 70 Gy.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV66-70 | Primário: toda doença macroscópica no exame físico e na imagem. Linfonodos cervicais: todos os linfonodos ≥1 cm ou com centro necrótico. |
| CTV66-70 | Em geral, o CTV é igual ao GTV66-70. Se houver incerteza na extensão da doença macroscópica, adicionar 3-5 mm, de forma que GTV66-70 + 3-5 mm = CTV66-70. Se o GTV estiver adjacente à medula espinhal, uma margem de 1 mm é aceitável, porque a proteção medular é obrigatória. Para linfonodos suspeitos pequenos (<1 cm), pode-se considerar dose menor de 66 Gy, isto é, CTV66. |
| PTV66-70 | CTV66-70 + 3-5 mm, conforme a variabilidade do posicionamento diário. Se o CTV estiver adjacente à medula espinhal, uma margem de 1 mm é aceitável. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 9.1)
A nota da tabela também merece atenção. A dose sugerida para doença macroscópica é 70 Gy, mas 66 Gy pode ser escolhida quando a preocupação principal é toxicidade em plexo braquial, laringe, medula, pulmão ou esôfago. Nos casos pós-operatórios com ressecção macroscópica completa, mas com forte suspeita de doença residual por conta de margens positivas, o leito tumoral ou a região de maior preocupação pode receber 66 Gy.
Na prática, isso organiza bem a decisão pós-operatória: o capítulo não manda ampliar automaticamente o volume de alta dose. Ele pede que a indicação acompanhe o grau de certeza sobre doença residual e a proximidade dos órgãos críticos. É um capítulo escrito para quem precisa equilibrar cobertura e segurança, não apenas seguir um número fixo de prescrição.
Volumes para doença subclínica em risco
O volume subclínico de risco não é um simples halo ao redor do volume de alta dose. No câncer de tireoide, o capítulo direciona esse CTV para o sulco traqueoesofágico, o leito tumoral pós-operatório e as cadeias nodais cervicais que realmente mudam o risco de recidiva regional.
Tabela 9.2: volumes sugeridos para região subclínica em risco
A tabela 9.2 é a parte mais útil para decidir o que precisa entrar em 60-63 Gy e o que pode ficar em 54 Gy. Ela mostra quando incluir pescoços laterais bilateralmente, quando levar o campo até a carina e quais estruturas podem ser poupadas se não estiverem encostadas no tumor ou no leito tumoral.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| CTV54-63 | Primário: deve incluir o sulco traqueoesofágico e uma margem >5 mm ao redor de qualquer CTV66-70. No cenário pós-operatório, deve abranger o leito tumoral e o sulco traqueoesofágico no(s) lado(s) envolvido(s). Se houve traqueostomia, também deve abranger o estoma até a superfície da pele. Idealmente, laringe superior (pregas vocais/cartilagem aritenoide e acima) e esôfago posterior devem ser excluídos quando não estiverem adjacentes ao tumor ou ao leito tumoral. Pescoço lateral: incluir bilateralmente os níveis II-VII. Ainda assim, a cobertura dos pescoços laterais pode ser omitida quando o tratamento contempla o compartimento central e o mediastino superior até o nível da carina. Nível I e linfonodos retrofaríngeos em geral ficam de fora, salvo se houver risco específico. |
| PTV54-63 | CTV54-63 + 3-5 mm, de acordo com a variabilidade do posicionamento diário. Se o CTV estiver adjacente à medula espinhal, uma margem de 1 mm é aceitável. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 9.2)
A nota de rodapé condensa a prescrição: 60-63 Gy para doença subclínica em risco, com possibilidade de tratar regiões nodais não envolvidas, mas consideradas de baixo risco, com 54 Gy, a critério do médico assistente. Isso explica por que o capítulo alterna entre cobertura cervical bilateral ampla e planos mais centrados no compartimento central com descida ao mediastino superior.
Há duas escolhas que aparecem repetidamente. A primeira é incluir o sulco traqueoesofágico quase como estrutura obrigatória do CTV, sobretudo quando o problema está junto à traqueia, ao esôfago ou a margens pós-operatórias. A segunda é poupar laringe superior e esôfago posterior quando não estão encostados ao alvo. Não é uma poupança cosmética; é uma tentativa real de reduzir dose desnecessária sem perder coerência anatômica.
Casos clínicos do capítulo: o que muda na prática
As figuras do capítulo mostram a mesma mensagem sob cenários diferentes: volume não se decide apenas pelo tipo histológico. O que define o desenho final é a combinação entre ressecabilidade, localização da recidiva, presença de margens positivas, necessidade de descer ao mediastino e concentração do risco no compartimento central ou no pescoço lateral.
Fig. 9.1: recidiva local irressecável com linfonodos mediastinais
A primeira vinheta é de um homem de 58 anos com carcinoma papilífero metastático, já submetido a múltiplas ressecções, que reapresentou recidiva local irressecável e múltiplos linfonodos mediastinais. Ele recebeu quimiorradioterapia definitiva para evitar progressão local. O capítulo identifica CTV70 Gy em vermelho e CTV60 Gy em verde, sempre lembrando que as imagens mostradas são apenas fatias representativas.
Esse exemplo ajuda a entender por que o texto permite omitir os pescoços laterais em alguns casos, desde que o plano trate o compartimento central e siga até o mediastino superior. O risco aqui não está distribuído de maneira homogênea no pescoço; ele está concentrado ao redor da via traqueoesofágica e dos linfonodos mediastinais visíveis.
Fig. 9.2: carcinoma anaplásico irressecável invadindo laringe, traqueia e esôfago
A segunda paciente, uma mulher de 73 anos, tinha carcinoma anaplásico irressecável invadindo laringe, traqueia e esôfago. O tratamento escolhido foi quimiorradioterapia definitiva com doxorrubicina concomitante, novamente com objetivo de prevenir progressão local. O capítulo faz uma observação importante: o manúbrio não costuma entrar rotineiramente no volume de risco, mas foi incluído neste caso por causa de doença volumosa e agressiva na região cervical anterior.
Quando a extensão toca a laringe, vale comparar essa anatomia com nosso artigo dedicado ao câncer de laringe. Aqui, porém, a lógica continua sendo a do capítulo da tireoide: o volume é puxado pela invasão local e pelo risco de progressão nas estruturas de contiguidade.
Fig. 9.3: pós-operatório com extensão extratireoidiana e margens positivas
Na terceira vinheta, uma mulher de 50 anos com carcinoma anaplásico foi ressecada, mas permaneceu com extensão extratireoidiana e margens positivas, sem linfonodos comprometidos. Ela recebeu quimiorradioterapia pós-operatória. O detalhe que o capítulo faz questão de registrar é que o CTV70 Gy inclui o leito tumoral e os clipes cirúrgicos. Essa é a tradução prática da nota da tabela 9.1 sobre tratar a região de preocupação pós-operatória com 66 Gy quando a doença residual microscópica é plausível.
Fig. 9.4: recidiva multifocal após três cirurgias
Outra paciente, de 61 anos, tinha variante tall cell de carcinoma papilífero, múltiplas recidivas metastáticas e três cirurgias prévias antes de apresentar nova recidiva multifocal. O tratamento foi quimiorradioterapia definitiva. Nessa figura, o capítulo usa GTV70 Gy em vermelho e CTV60 Gy em verde, reforçando a diferença entre doença grosseira pontual e campo de risco ao redor.
Esse caso é útil porque mostra um padrão de recidiva menos linear. Em vez de um único leito operatório suspeito, há focos separados que obrigam o desenho do GTV a ser fiel à imagem e ao exame. É justamente para situações assim que a recomendação de contornar GTV e CTV em todas as fatias da TC deixa de ser detalhe técnico e vira regra operacional.
Fig. 9.5: recidiva paratraqueal com foco no compartimento central
A quinta vinheta não teve imagem extraída no prompt, mas o texto da legenda é esclarecedor. Trata-se de uma mulher de 69 anos com câncer de tireoide pouco diferenciado, de fenótipo folicular, aderido a traqueia e esôfago, previamente tratada com ressecção e radioiodo, que recidivou com massa paratraqueal direita invadindo a traqueia, foi novamente operada e depois submetida a quimiorradioterapia adjuvante. Aqui, o CTV60 Gy aparece em verde, e o pescoço lateral foi omitido em razão do alto risco de recidiva no compartimento central.
Decisões pós-operatórias e arranjo de campos
No pós-operatório, o capítulo não amplia o campo por reflexo. Ele pergunta três coisas: onde está o leito tumoral, se o sulco traqueoesofágico está em risco e se houve traqueostomia. A partir daí, o CTV54-63 pode incluir leito tumoral, sulco traqueoesofágico no lado envolvido e o estoma até a pele, enquanto o CTV66-70 fica reservado para margens positivas ou áreas com preocupação concreta de doença residual.
Na montagem dos campos, o pescoço lateral bilateral em níveis II-VII é a regra mais ampla, mas não a única. Quando a maior ameaça está no compartimento central e no mediastino superior, o próprio capítulo admite omitir os pescoços laterais e seguir inferiormente até a carina. A exclusão deliberada do nível I e dos linfonodos retrofaríngeos, salvo risco específico, também mostra que este não é um atlas de cobertura indiscriminada.
Há ainda duas contenções finais que atravessam todo o capítulo: usar margens de 3-5 mm para PTV conforme a variabilidade diária e aceitar 1 mm quando a medula espinhal dita o limite; e tentar excluir laringe superior e esôfago posterior se essas estruturas não estiverem encostadas no alvo. Para reunir esse recorte do câncer de tireoide com os demais sítios anatômicos da série, volte ao guia completo.
