O delineamento na cavidade nasal e seios paranasais depende de imagem fina, revisão anatômica cuidadosa e cobertura disciplinada das vias de extensão para base do crânio e nervos cranianos. Para a visão global da série, consulte o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide; se quiser comparar outro sítio complexo de cabeça e pescoço, vale ler também nosso artigo sobre carcinoma de nasofaringe.
O capítulo deixa claro onde está o risco principal: a cavidade nasal e os seios paranasais se comunicam por múltiplos óstios e são separados por septos finos. Na prática, isso explica por que a doença cruza compartimentos cedo e por que margens intuitivas, sem apoio de TC, RM e endoscopia, costumam falhar justamente nas regiões mais difíceis de resgatar.
Princípios anatômicos e padrões de disseminação
A resposta curta é esta: esses tumores exigem um mapa anatômico amplo desde o início. O texto inclui histologias muito diferentes, como carcinoma espinocelular, adenocarcinoma de glândulas salivares menores, carcinoma adenoide cístico, estesioneuroblastoma, carcinoma sinonasal indiferenciado, carcinoma neuroendócrino de pequenas células, melanoma e carcinoma NUT de linha média, mas todas compartilham o problema da extensão local por cavidades contíguas.
Quando o tumor nasce na cavidade nasal superior, o capítulo chama atenção para ENB, SNUC e SNEC, que avançam com facilidade pela lâmina cribriforme até a fossa craniana anterior. Esses territórios não podem ser tratados como fronteiras abstratas. Eles precisam entrar no volume-alvo quando há risco de invasão, porque a falha nessa interface costuma ter impacto clínico alto.
Nos tumores do seio maxilar, a lógica muda um pouco, mas continua agressiva. A progressão pode alcançar a cavidade nasal pela parede medial porosa, a gengiva maxilar pela parede lateral do antro, a fossa infratemporal ou pterigopalatina por extensão posterior e a órbita por invasão superior direta ou pela via etmoidal. Esse padrão de espalhamento explica por que o delineamento não deve parar no contorno aparente do tumor primário.
A extensão perineural merece atenção especial. O capítulo recomenda cobrir nervos cranianos aferentes e eferentes quando existe propagação perineural, com margens generosas por causa das metástases salteadas microscópicas. Se houver comprometimento neural, a cobertura deve seguir o nervo acometido até a base do crânio. Para carcinoma adenoide cístico, essa cobertura neural é fortemente recomendada mesmo sem invasão perineural patológica documentada.
A irradiação eletiva cervical entra em casos selecionados. O texto destaca ENB e carcinoma espinocelular avançado, sobretudo quando o tumor se origina no seio maxilar ou alcança áreas com drenagem linfática rica, como nasofaringe, mucosa, pele, bochecha, nariz anterior, gengiva maxilar ou rebordo alveolar.
Doença macroscópica: volumes e dose de prescrição
A tabela a seguir organiza a sequência básica para doença visível. O ponto mais útil é perceber que o capítulo aceita CTV70 praticamente idêntico ao GTV70 quando a proximidade de estruturas críticas não permite expansão confortável.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV70 | Toda a doença macroscópica ao exame físico e nos exames de imagem, incluindo TC e RM. O PET pode ajudar a definir melhor a extensão tumoral, e a RM pode demonstrar invasão perineural oculta no PET. |
| CTV70 | Em geral idêntico ao GTV70. Pode receber margem de 3 a 5 mm quando houver incerteza na definição do tumor primário. Pela proximidade com estruturas críticas, essa margem pode cair para 0 mm; em outras palavras, o GTV pode ser igual ao CTV70. |
| PTV70 | CTV70 acrescido de 3 a 5 mm conforme a incerteza de posicionamento. Essa margem pode ser reduzida para 1 mm perto de estruturas normais críticas, como tronco encefálico e quiasma óptico. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 7.1). A dose de prescrição para a doença macroscópica é entregue em frações de 1,8 a 2 Gy até 70 Gy.
Investigação diagnóstica relevante para o delineamento
O capítulo responde sem rodeios: o volume-alvo só fica confiável quando a revisão diagnóstica é completa. Isso inclui história e sintomas pré-operatórios, exame neurológico com ênfase em nervos cranianos, imagens antes e depois da cirurgia, relatório operatório e anatomopatológico.
A endoscopia por fibra óptica segue importante, mas o texto reforça que a localização do tumor depende de imagem diagnóstica de alta qualidade. Erosão cortical óssea precoce aparece melhor na TC de alta resolução com contraste venoso e cortes finos de 1 a 2 mm da cavidade nasal e dos seios paranasais.
Quando a pergunta é extensão em partes moles, invasão intracraniana, disseminação perineural ou comprometimento de forames e canais neurais, a melhor resposta vem da RM fina com contraste venoso e sequências com supressão de gordura. O PET/CT entra como complemento para linfonodos e doença metastática. Esse arranjo multimodal não é luxo. Ele define o que realmente pertence ao GTV e o que deve migrar para CTV de alto risco.
Simulação e localização diária
O setup recomendado é objetivo e bastante específico. O paciente deve ser simulado em decúbito dorsal, com apoio de cabeça e pescoço em extensão, usando máscara Aquaplast personalizada de cinco pontos que imobiliza cabeça, pescoço e ombros.
O capítulo admite recursos práticos para melhorar reprodutibilidade e reduzir dose desnecessária. Uma prancha de tração para ombros pode afastá-los do trajeto dos feixes. O bite block pode empurrar a língua para baixo, longe da nasofaringe de alta dose. Em pacientes com muitas restaurações metálicas, um protetor oral sob medida ajuda a absorver espalhamento eletrônico e reduzir mucosite relacionada ao tratamento.
A TC de simulação deve usar cortes de até 3 mm com contraste venoso e cobrir todo o vértice até a carina. O isocentro costuma ser posicionado ao nível das aritenoides. Nos casos pós-operatórios, vale marcar cicatrizes com material radiopaco. Para IGRT, a preferência é cone beam CT diário alinhado ao osso; radiografias kilovoltagem diárias alinhadas ao osso, combinadas a cone beam semanal, também são consideradas adequadas.
Delineamento do alvo e volumes subclínicos
O GTV deve nascer da síntese de todas as fontes clínicas disponíveis, não de um exame isolado. O capítulo cita explicitamente endoscopia, TC, RM e PET como base do delineamento. A partir daí, o CTV de alto risco precisa cobrir todos os sítios iniciais de doença e as rotas prováveis de extensão subclínica.
No pós-operatório, isso inclui leito de ressecção, áreas de extensão nodal e todos os sítios de doença pré-operatória, com consideração para cobrir todo o leito cirúrgico e o retalho. No tratamento definitivo, a orientação é expandir 5 a 10 mm ao redor do tumor primário e cobrir o subsítio anatômico relevante, sempre respeitando barreiras anatômicas. Margens positivas e regiões com extensão extranodal podem justificar CTV66, entregue de forma sequencial com 6 Gy em três frações.
Regiões subclínicas de alto e baixo risco
Esta tabela resume como o capítulo divide o risco microscópico. Ela ajuda a separar o que merece 60 a 66 Gy do que pode permanecer em 50 a 54 Gy, inclusive na profilaxia neural e cervical.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| CTV60-66 | Engloba regiões com alto risco de doença microscópica. No pós-operatório, deve incluir leito de ressecção, áreas de extensão nodal e todos os sítios iniciais de doença pré-operatória, considerando cobertura de todo o leito pós-operatório e do retalho. No cenário definitivo, deve incluir expansão de 5 a 10 mm sobre o tumor primário e cobrir o subsítio anatômico relevante, respeitando limites anatômicos. |
| CTV66 | Deve ser considerado para margens positivas ou áreas de extensão extranodal. Pode ser entregue de forma sequencial com 6 Gy em três frações. |
| CTV50-54 | Inclui regiões subclínicas de baixo risco, como pescoço não violado ou cobertura profilática de nervos cranianos. |
| PTV60-66 | CTV60-66 acrescido de 3 a 5 mm, dependendo da incerteza de setup e da técnica de imagem guiada. Em áreas adjacentes a estruturas críticas, a margem pode cair para 1 mm. |
| PTV50-54 | CTV50-54 acrescido de 3 a 5 mm conforme a incerteza de posicionamento e a técnica de IGRT utilizada. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 7.2). Para casos pós-operatórios, o CTV pode ser uma expansão do GTV pré-operatório e, quando aplicável, do GTV pós-operatório, conforme extensão e localização tumoral.
Considerações anatômicas por subsítio para o CTV primário
A tabela 7.3 é a parte mais prática do capítulo. Ela converte anatomia e padrão de disseminação em limites concretos para o CTV60, CTV66 e CTV70 de cada subsítio sinonasal.
| Subsítio / histologia | Eixo anatômico ou situação | Orientação de delineamento |
|---|---|---|
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Superior | Assoalho orbitário e base do crânio. A RM coronal pode ajudar a definir comprometimento do assoalho orbitário. Em casos com extensão intracraniana, considerar margem dural de 5 mm. |
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Inferior | Palato duro, incluindo pelo menos 10 mm de margem ao redor da doença macroscópica inicial. |
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Medial | Septo nasal nos casos lateralizados. Se a extensão medial ultrapassar o septo, considerar cobertura de toda a cavidade nasal. |
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Lateral | Fossa infratemporal, incluindo o espaço mastigador. Havendo extensão lateral, considerar prolongar a cobertura ao longo do músculo temporal. |
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Posterior | Fossa pterigopalatina e base do crânio, com atenção para incluir a fissura infraorbital. O palato duro posterior recebe inervação de um ramo do CN V2; quando houver acometimento posterior, cobrir o trajeto de CN V2 e CN V3 até a caverna de Meckel. |
| Carcinoma espinocelular do seio maxilar | Nervos | Ramos da segunda divisão do trigêmeo, nervo infraorbital e nervos palatinos maiores. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Superior | Lâmina cribriforme se estiver íntegra; caso contrário, incluir o enxerto dural. Considerar margem de 5 mm ao longo da dura quando a lâmina cribriforme estiver comprometida ou existir extensão intracraniana macroscópica. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Inferior | Palato duro. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Medial | Incluir toda a cavidade nasal. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Lateral | Borda medial do seio maxilar ipsilateral nos casos localizados. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Posterior | Lâminas pterigoides, fossa pterigopalatina, seio etmoidal e seio esfenoidal. |
| Carcinoma espinocelular da cavidade nasal, ENB, SNUC, SNEC, melanoma | Nervos | Ramos do nervo olfatório e das primeiras duas divisões do trigêmeo, incluindo nervos nasociliar e nasopalatino. |
| SNEC | Fracionamento e pescoço eletivo | Seguir os volumes da cavidade nasal. Há alto risco de doença metastática. Considerar fracionamento padrão ou 45 Gy em 30 frações, duas vezes ao dia. A cobertura nodal eletiva pode ser omitida. |
| Melanoma mucoso da cavidade nasal | Fracionamento | Seguir os volumes da cavidade nasal. Há alto risco de doença metastática. Para tumores maiores, considerar fracionamento padrão. Para tumores pequenos, tratar apenas o sítio primário com 30 a 36 Gy em frações de 6 Gy, duas vezes por semana. |
| Seio etmoidal | Superior | Seguir os limites da cavidade nasal. |
| Seio etmoidal | Inferior | Incluir margem de 10 mm sobre a extensão tumoral inicial. Em tumores iniciais, o corneto inferior pode ser suficiente. Em tumores mais avançados, incluir o palato duro. |
| Seio etmoidal | Medial / lateral | Incluir cavidade nasal, seios etmoidais e seio maxilar ipsilateral. Se a lâmina papirácea estiver rompida, incluir o músculo reto medial. Envolvimento orbitário mais avançado pode exigir cobertura adicional. |
| Seio etmoidal | Posterior | Base do crânio e seio esfenoidal. Os linfonodos retrofaríngeos devem ser incluídos quando o tumor acometer a nasofaringe ou houver doença N1. |
| Seio etmoidal | Cobertura nodal eletiva | Metástases nodais são incomuns. Considerar irradiação eletiva para tumores volumosos T4 ou doença de alto grau, como carcinoma espinocelular ou adenocarcinoma. |
| Seio etmoidal | Nervos | Ramos das duas primeiras divisões do trigêmeo. A inervação parassimpática segue o nervo vidiano. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 7.3).
Dois lembretes do próprio capítulo merecem ficar em destaque. Carcinomas adenoides císticos são nitidamente neurotrópicos, então os volumes devem acompanhar nervos aferentes e eferentes locais até a base do crânio. Já o ENB surge na cavidade nasal superior e tende a invadir cedo a lâmina cribriforme e a fossa craniana anterior; por isso, essas regiões entram no CTV de alto risco.
Desenho de campos, drenagem linfonodal e estratégia de dose
O planejamento final precisa refletir a via cirúrgica e a rota de drenagem. O capítulo cita abordagens como degloving médio-facial, rinotomia lateral, ressecção craniofacial e ressecção endoscópica. Quando houve ressecção craniofacial, o enxerto frontal deve entrar no volume-alvo, e marcadores fiduciais cirúrgicos podem ajudar a definir o leito tumoral.
A indicação de pescoço eletivo fica a critério do radio-oncologista, mas o texto oferece um mapa claro: drenagem regional para retrofaríngeos e níveis IB a IV; inclusão do nível V quando há acometimento da nasofaringe; consideração para linfonodos faciais nos tumores da cavidade nasal; irradiação bilateral na maioria dos casos porque muitos primários são de linha média; e tratamento unilateral nos tumores do seio maxilar.
As figuras clínicas do capítulo mostram bem como essa lógica se traduz em volume e dose. Há um caso pós-operatório de SNUC T4aN0M0 tratado com 60 Gy no leito primário e CTV de alto risco cobrindo lâmina cribriforme, seio etmoidal, seio esfenoidal e palato duro, além de irradiação eletiva bilateral para retrofaríngeos e níveis 1B a 4 com 54 Gy. Em outro extremo, um SCC irressecável T4bN1M0 de seio maxilar esquerdo recebeu quimiorradioterapia definitiva com 70 Gy para tumor e linfonodo envolvidos e CTV50 para assoalho orbitário, fissura infraorbital, forame redondo, fossa pterigopalatina, fossa infratemporal e espaço mastigador.
O conjunto de exemplos continua com carcinoma espinocelular de cavidade nasal anterior em cenário adjuvante, ENB Kadish C com cobertura de dura, seio maxilar medial, etmoide, esfenoide, cavidade nasal, fossa pterigopalatina e forame redondo, e carcinoma adenoide cístico do seio maxilar com doença residual pós-operatória e cobertura explícita dos trajetos neurais, sem tratamento eletivo cervical por causa da histologia. Esses casos não substituem a tabela anatômica, mas mostram como ela funciona na prática.
Quanto à técnica de dose, os autores deixam a preferência clara: abordagem sequencial com cone down. O plano inicial, em 30 frações e com dose painting, entrega 54 Gy em 1,8 Gy por fração para regiões subclínicas de baixo risco e 60 Gy em 2 Gy por fração para regiões subclínicas de alto risco. Depois vem um cone down de 5 frações com mais 10 Gy apenas para doença macroscópica, fechando 70 Gy em 35 frações.
