O planejamento no câncer de mama inicial parte de um núcleo bem definido: a radioterapia adjuvante da mama inteira continua baseada em 3D CRT com compensação adequada, sobretudo field-in-field e, quando necessário, feixes de energia mista para manter a dose homogênea no tecido mamário. O próprio capítulo coloca a irradiação hipofracionada da mama toda como a estratégia com maior nível de evidência.
Esse ponto de partida organiza todas as decisões seguintes. O boost no leito tumoral reduz o risco de recorrência local, mas pode ser omitido em pacientes de baixo risco; a APBI ainda não é o padrão de cuidado, embora seja aceita em casos selecionados com doença unifocal e baixo risco. Para uma visão completa do tema, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos. Se você quiser conectar o planejamento local ao peso global da doença, veja também nossa análise sobre a projeção mundial do câncer de mama até 2050.
Neste artigo
Princípios gerais do planejamento no câncer de mama inicial
No câncer de mama inicial, o capítulo responde sem rodeios: a técnica padrão para a radioterapia adjuvante é a 3D CRT com compensação apropriada para homogeneidade da dose. Quando essa compensação é bem executada, com field-in-field e, se a anatomia exigir, combinação de energias, a cobertura do parênquima mamário fica mais uniforme e o plano se mantém fiel ao que o texto considera referência atual.
O boost aparece logo depois na sequência clínica. Uma dose adicional no leito tumoral, isto é, na cavidade da lumpectomia, reduz ainda mais o risco de recorrência local. Ao mesmo tempo, o capítulo não converte essa etapa em automatismo: pacientes de baixo risco podem dispensar esse reforço. A decisão, portanto, depende da leitura do risco e da anatomia da cavidade, não apenas de hábito institucional.
Quando o boost é indicado, o planejamento mais frequente usa um feixe de elétrons en face. A escolha da energia não sai por rotina fixa. Ela deve acompanhar a profundidade do leito tumoral acrescida de margem, mas sem ultrapassar a superfície anterior dos músculos peitorais. Se o leito estiver profundo, mini-tangentes podem ser consideradas. Na prática, o capítulo separa dois cenários com clareza: elétrons funcionam bem quando a profundidade e a geometria favorecem essa entrega; quando o leito se aprofunda, vale migrar para uma solução que respeite melhor a anatomia.
A APBI entra como alternativa possível, não como substituta universal da mama toda. O texto é explícito ao dizer que a irradiação parcial acelerada da mama ainda não é padrão de cuidado, mas já pode ser aceita em pacientes selecionadas, de baixo risco e com doença unifocal. Nesse grupo, diferentes técnicas podem ser usadas, incluindo 3D CRT e IMRT. O filtro decisivo continua sendo seleção criteriosa e delineamento preciso.
Imagem, cirurgia e revisão patológica antes da radioterapia
Antes de qualquer contorno, o capítulo exige base diagnóstica consistente. Exame físico minucioso, imagem pré-operatória adequada e revisão anatomopatológica são apresentados como componentes diretos do diagnóstico, do estadiamento e do planejamento radioterápico.
Toda paciente deve realizar mamografia ao diagnóstico. A ultrassonografia aparece como exame adicional frequente. A ressonância magnética tem indicação mais limitada na doença inicial, mas, quando estiver disponível, precisa entrar na revisão pré-planejamento. O motivo é bem objetivo: esses estudos ajudam a garantir margens adequadas para a irradiação da mama toda e melhoram a definição do alvo quando o plano inclui boost ou APBI.
O percurso diagnóstico-terapêutico também fica bem delimitado. A biópsia guiada por imagem em geral confirma o câncer. Para carcinoma ductal in situ, a cirurgia descrita é lumpectomia, ou excisão segmentar, isoladamente. Na doença invasiva inicial, o capítulo recomenda lumpectomia associada à biópsia do linfonodo sentinela. Esse encadeamento importa porque o alvo da radioterapia nasce da cirurgia, do leito resultante e da forma como a cavidade pode ser reconhecida na CT.
A revisão patológica fecha essa etapa com um critério concreto de margem. O texto pede ausência de tumor na tinta para doença invasiva e 2 mm para DCIS puro, de acordo com o consenso SSO-ASTRO de 2016. Esse detalhe não é marginal. Ele define se o leito cirúrgico pode ser tratado como adequadamente ressecado e orienta a confiança com que o boost ou a APBI serão desenhados.
O cirurgião idealmente deve colocar clips no ato operatório, embora o capítulo deixe claro que isso é desejável, não obrigatório. Quando estão presentes, os clips ajudam no delineamento do leito tumoral e na localização radiográfica antes da entrega da radiação. O texto destaca que esse ganho é especialmente útil na APBI, situação em que a precisão geométrica deixa de ser conveniência e vira requisito central.
Simulação por CT e posicionamento: supino, prona e DIBH
O capítulo deixa a aquisição tomográfica bastante objetiva. Para irradiação da mama toda, a CT deve ser feita com espessura de corte ≤ 3 mm, em posição supina ou prona. Para APBI, a recomendação é ainda mais fina: cortes de 1,5 a 2 mm através da cavidade de lumpectomia, porque isso pode melhorar o delineamento da cavidade.
No posicionamento supino, a paciente deve ficar em breast board com os braços acima da cabeça. Em tumores à esquerda, o DIBH deve ser considerado para reduzir a dose no coração. O texto associa diretamente essa escolha ao objetivo de proteção cardíaca, sem tratá-la como detalhe acessório.
A posição prona aparece com indicação mais seletiva e bastante prática. Pacientes com mamas pendulares podem se beneficiar da redução da separação e da melhora da homogeneidade do tecido no planejamento, o que pode diminuir toxicidade aguda. A prona também reduz a radiação pulmonar e pode ser usada como estratégia de evasão cardíaca.
O capítulo, porém, faz um alerta que muda a decisão diária: se o leito tumoral encostar na parede torácica, o coração pode paradoxalmente se aproximar do campo. Na prona, a paciente deve usar uma mesa dedicada para mama, com atenção real ao conforto para garantir reprodutibilidade, e pacientes com lesões ortopédicas em dorso ou pescoço podem não ser candidatas ideais.
Comparação prática entre supino e prona
O trecho do capítulo contrapõe as duas posições de maneira útil quando a decisão envolve homogeneidade, órgãos de risco e reprodutibilidade.
| Posição | Setup descrito no capítulo | Vantagens citadas | Cuidados citados |
|---|---|---|---|
| Supino | Breast board com braços acima da cabeça | DIBH pode ser considerado em tumores à esquerda para reduzir dose cardíaca | O capítulo não lista ressalvas específicas além da necessidade de planejamento adequado |
| Prona | Mesa prona dedicada para mama, com atenção ao conforto para garantir reprodutibilidade | Reduz separação, melhora homogeneidade, pode reduzir toxicidade aguda, reduz dose pulmonar e pode ajudar a poupar coração | O coração pode se aproximar do campo se o leito tumoral tocar a parede torácica; pacientes com lesões ortopédicas em dorso ou pescoço podem não ser ideais |
Órgãos de risco e delineamento do coração
No planejamento do câncer de mama inicial, coração e pulmões devem ser contornados em todos os casos. O capítulo não abre exceção porque a estimativa de dose nessas estruturas entra como parte central da avaliação do plano.
O coração deve ser contornado superiormente até a bifurcação da artéria pulmonar. Esse contorno precisa incluir o pericárdio e a gordura epicárdica situada entre o músculo cardíaco e o pericárdio, mas não precisa se estender para a gordura pericárdica que fica fora do pericárdio. A Figura 11.8 é direta ao ilustrar exatamente essa fronteira anatômica.
Quando o texto discute proteção cardíaca, ele mantém o foco principal na redução da dose média no coração, que é onde está a melhor evidência. Ao mesmo tempo, o capítulo reconhece um refinamento importante: há dados emergentes sugerindo relevância da dose na artéria descendente anterior esquerda e no ventrículo esquerdo. Por isso, essas estruturas também podem ser delineadas com base nos atlas publicados por Feng et al. e Duane et al.
Em termos práticos, esse trecho ajuda a evitar dois erros opostos. O primeiro é usar um contorno cardíaco simplificado demais, que dilui informação anatômica útil. O segundo é ampliar o volume sem critério, incluindo gordura que o próprio capítulo diz que não precisa entrar. O equilíbrio proposto é preciso e operacional.
Delineamento no câncer de mama inicial: volumes-alvo
O delineamento no câncer de mama inicial começa em dois alvos básicos quando a estratégia é mama toda: o tecido mamário e a cavidade de lumpectomia. Se o tratamento for APBI, o capítulo acrescenta dois volumes derivados, o lumpectomy CTV e o lumpectomy PTV.
A Tabela 11.1 concentra as definições geométricas mais importantes dessa parte do capítulo. Ela funciona como mapa anatômico do tratamento, porque especifica fronteiras, margens e exceções que realmente mudam o plano.
Tabela 11.1. Volumes-alvo sugeridos para planejamento 3D no câncer de mama inicial
A tabela abaixo resume como o capítulo define cada volume e onde ele deve parar. Esses limites são decisivos para não invadir estruturas que não pertencem ao alvo e, ao mesmo tempo, não perder margem em casos mais mediais ou laterais.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| Mama | É necessária referência clínica para o delineamento do tecido mamário. A mama pode ser demarcada com fios ou com bordas clínicas no momento da CT. O contorno deve incluir todo o tecido glandular mamário. A borda cranial deve ficar abaixo da cabeça da clavícula e na inserção da segunda costela. A borda caudal é definida pela perda do tecido mamário. A borda medial fica na margem do esterno e não deve cruzar a linha média. A borda lateral é definida pela linha axilar média, mas depende da ptose mamária. A borda anterior é a pele ou alguns milímetros abaixo da superfície cutânea, para fins de relato de dose, e a borda posterior corresponde aos músculos peitorais e aos músculos da parede torácica. O volume não deve incluir esses músculos nem as costelas. Os limites podem se estender discretamente além dessas definições para garantir margem adequada sobre a cavidade de lumpectomia, sobretudo em casos extremamente mediais ou laterais. |
| Cavidade de lumpectomia | Devem ser incluídos seroma, clips cirúrgicos e diferenças evidentes no tecido glandular mamário. A comparação com a mama contralateral pode ser útil, especialmente quando não há líquido e ou clips. Todos os exames de imagem devem ser revistos antes do planejamento para ajudar no delineamento desse volume. Esse volume não deve se estender para fora do tecido mamário. |
| Lumpectomy CTVa | Cavidade de lumpectomia com expansão de 1,0 a 1,5 cm. Esse volume não deve se estender para fora do corpo nem para os músculos peitorais e ou músculos da parede torácica. |
| Lumpectomy PTVa | Lumpectomy CTV com margem baseada na incerteza de setup e no movimento previsto da paciente, em geral 0,5 a 1,0 cm. Esse volume pode se estender para fora da superfície da paciente e para os músculos peitorais e ou músculos da parede torácica. Ajustes podem ser necessários para fins de relato de dose. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 11.1)
a Apenas para APBI; para irradiação da mama toda, somente a cavidade de lumpectomia é o alvo do boost.
A lógica da tabela é simples: contornar toda a mama exige referência clínica, reconhecimento do tecido glandular e respeito aos limites anatômicos, com pequenas extensões apenas quando forem necessárias para manter margem adequada sobre a cavidade.
Na cavidade de lumpectomia, o texto combina sinais diretos e indiretos. Seroma e clips são o ponto de partida, mas diferenças no parênquima glandular e comparação com a mama contralateral também ajudam quando a cavidade não está óbvia.
Na APBI, a progressão geométrica fica muito clara. Primeiro vem a cavidade. Depois, um CTV com expansão de 1,0 a 1,5 cm que não deve sair do corpo nem invadir músculos peitorais ou parede torácica. Por fim, um PTV com 0,5 a 1,0 cm conforme incerteza de setup e movimento esperado. O capítulo ainda ressalta que ajustes podem ser necessários para fins de relato de dose, lembrando que o volume usado para cobertura nem sempre coincide exatamente com o volume usado para reporte.
As figuras refinam essa lógica. Na Figura 11.3, a cavidade de lumpectomia da APBI se apoia em seroma, clips colocados pelo cirurgião e revisão de mamografia, ultrassom e ressonância quando disponíveis. O CTV costuma ser uma expansão de 1,5 cm ao redor da cavidade, excluindo peitoral, costela e parede torácica, sem ultrapassar o tecido mamário contornado. Em geral, ele não alcança a pele, ficando restrito a 5 mm da superfície da paciente. O PTV, naquele exemplo, é formado por expansão aproximada de 5 mm ao redor do CTV, dependendo da incerteza institucional de setup.
O que as figuras do capítulo mostram sobre técnica, campos e dose
As figuras do capítulo transformam princípios em escolhas concretas de campo, energia e dose. Elas mostram como a mesma lógica clínica assume geometrias diferentes quando o caso é supino, prono, APBI ou boost focal.
Resumo técnico das Figuras 11.1 a 11.8
As legendas do capítulo permitem condensar os exemplos práticos abaixo, todos úteis para ligar delineamento à execução.
| Figura | Situação clínica | Mensagem técnica principal |
|---|---|---|
| 11.1 | Imagens axiais em supino para mulher com câncer de mama estágio I à esquerda | Exemplo anatômico da posição supina usada no planejamento da mama esquerda |
| 11.2 | Imagens axiais em prona para mulher com DCIS à esquerda | Exemplo anatômico da posição prona em doença inicial da mama esquerda |
| 11.3 | Plano de APBI | A cavidade é baseada em seroma, clips e revisão de mamografia, US e MRI; o CTV costuma ser expansão de 1,5 cm, não vai para peitoral, costela ou parede torácica, não sai do tecido mamário e em geral para 5 mm antes da pele; o PTV recebe expansão aproximada de 5 mm |
| 11.4 | Plano supino da mama com campos tangenciais | Uso de field-in-field para homogeneidade e pequeno bloco de MLC para blindagem cardíaca; dose prescrita de 42,4 Gy em frações de 2,65 Gy, seguida de boost eletrônico até 10 Gy em frações de 2,5 Gy |
| 11.5 | Plano prono da mama com campos tangenciais | Field-in-field novamente usado para homogeneidade; dose prescrita de 42,4 Gy em frações de 2,65 Gy, seguida de boost fotônico com mini-tangentes até 10 Gy em frações de 2,5 Gy; a borda posterior do campo deve incluir parte do músculo peitoral |
| 11.6 | Plano de APBI | Combinação de campos fotônicos em mini-tangentes com campo de elétrons en face |
| 11.7 | Boost do leito tumoral em supino | Energia eletrônica de 12 MeV selecionada para cobrir a linha de isodose de 90% até a superfície anterior do músculo peitoral |
| 11.8 | Contorno cardíaco | O coração inclui o pericárdio, mas não a gordura pericárdica que se estende para fora dele |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Figs. 11.1-11.8)
As figuras deixam duas mensagens centrais. Field-in-field sustenta a homogeneidade tanto em supino quanto em prona, e a técnica de boost segue a geometria do leito. Os exemplos de mama toda usam 42,4 Gy em frações de 2,65 Gy seguidos de boost de 10 Gy em frações de 2,5 Gy, enquanto o boost eletrônico usa 12 MeV para levar a isodose de 90% até a superfície anterior do peitoral.
Referências citadas no capítulo
Para o delineamento detalhado da artéria descendente anterior esquerda e do ventrículo esquerdo, o capítulo remete a dois atlas publicados: Feng et al. e Duane et al..
Essas referências apoiam um refinamento específico do contorno cardíaco. O foco principal continua sendo a dose média no coração, mas LAD e ventrículo esquerdo podem entrar na análise quando o serviço quer uma avaliação mais anatômica da exposição. Para revisar esse raciocínio dentro do panorama maior do tema, volte ao artigo principal sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos.
