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A irradiação nodal regional no câncer de mama pede delineamento de volume alvo e planejamento de campos com cobertura contínua da mama ou da parede torácica, dos níveis axilares I a III, da fossa supraclavicular, dos linfonodos interpeitorais e da cadeia mamária interna. Para uma visão mais ampla do tema, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Nas páginas 142 a 150, o capítulo organiza esse trabalho em quatro blocos muito diretos: princípios gerais, volumes para parede torácica direita sem reconstrução, volumes para parede torácica esquerda reconstruída com expansor tecidual e uma solução de planejamento convencional 3D conformado. O ganho do texto está justamente na objetividade. Ele entrega posição de simulação, limites do escaneamento, componentes do CTV/PTV, uso de bolus e metas dosimétricas que realmente guiam a otimização.
Princípios gerais da irradiação nodal regional no câncer de mama
O ponto de partida é bem definido: a paciente faz a simulação em posição de tratamento, com os dois braços elevados acima da cabeça e imobilização em breast board. A aquisição tomográfica vai do cricoide até 5 cm abaixo da borda inferior do portal clinicamente marcada, e o capítulo exige inclusão completa dos dois pulmões.
Se a mama estiver íntegra, os limites mamários e a cicatriz da lumpectomia podem ser marcados com fios na pele antes do escaneamento. O contraste intravenoso é opcional. Parece um detalhe simples, mas essa marcação antecipa decisões importantes quando o planejamento precisa diferenciar tecido mamário remanescente, parede torácica e área do leito tumoral.
No delineamento, o PTV inclui tecido mamário ou parede torácica, linfonodos axilares ipsilaterais níveis I a III, linfonodos supraclaviculares ipsilaterais, linfonodos interpeitorais e linfonodos mamários internos. O capítulo ainda incorpora as rotas linfáticas de conexão, a prótese mamária quando presente e a musculatura e a pele da parede torácica consideradas sob risco de doença microscópica.
Há um detalhe operacional que não deve escapar: nos planos VMAT/IMRT, usa-se bolus diário de 3 mm sobre a parede torácica. Em câncer de mama inflamatório, quando a dose do GTV cutâneo precisa atingir pelo menos 100% da dose prescrita, o livro admite bolus mais espesso, de 1 cm.
Margens sugeridas para a região de doença macroscópica
A Tabela 12.1 converte a descrição anatômica em contorno executável. Ela separa o que compõe o CTV e como o PTV deve ser expandido em cada direção, inclusive com a exceção posterior específica dos mamários internos.
| Volume alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| Clinical target volume (CTV) | Tecido mamário ou parede torácica conforme o RADCOMP Breast Atlas [1], linfonodos regionais ipsilaterais [2], rotas linfáticas de conexão, prótese mamária quando presente e musculatura/pele da parede torácica consideradas em risco de doença microscópica. |
| Planning target volume (PTV) | Margem de 3-5 mm medialmente, 5-10 mm lateralmente e 3-5 mm posteriormente, com exceção dos mamários internos, que devem ter 0 mm de margem posterior; acrescentar ainda 5-10 mm superior, inferior e anteriormente para incluir a superfície cutânea. A quantidade de pulmão incluída pode ser aparada a critério médico. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.1)
O valor dessa tabela está na assimetria das margens. O capítulo não recomenda uma expansão única em todas as direções. Ele diferencia medial, lateral, posterior e superfície cutânea, e ainda abre a exceção posterior dos mamários internos, que precisa ser lembrada justamente nos casos em que a cobertura nodal regional é mais exigente.
Diretrizes dosimétricas para VMAT da mama
A Tabela 12.2 resume as metas de cobertura para 50 Gy em 25 frações e coloca limites claros para pulmão, coração, mama contralateral, esôfago, tireoide e plexo braquial. É o quadro que fecha a passagem entre contorno anatômico e plano aceitável.
| Estrutura | Parâmetro | Objetivo |
|---|---|---|
| Target criteria – 50 Gy in 25 fractions | ||
| PTV | D95% | ≥95% |
| PTV | V95% | ≥95% |
| PTV | D05% | ≤110% |
| Internal mammary node (IMN) | D95% | ≥100% |
| Normal tissue criteria | ||
| Ipsilateral lung | V20Gy | ≤33% |
| Ipsilateral lung | V10Gy | ≤68% |
| Ipsilateral lung | Mean Gy | ≤20 Gy |
| Contralateral lung | V20Gy | ≤25% |
| Heart | V25Gy | ≤25% |
| Heart | Mean Gy | ≤9 Gya; ≤8 Gyb |
| Heart | Dmax | ≤50 Gy |
| Left anterior descending artery (LAD) | Dmax | ≤50 Gy |
| Contralateral intact breast | Mean Gy | ≤5 Gy |
| Contralateral implant | Mean Gy | ≤8 Gy |
| Esophagus | Dmax | ≤50 Gy |
| Thyroid | Mean Gy | ≤20 Gy |
| Brachial plexus | Dmax | ≤55 Gy |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.2)
O recado dessa tabela é objetivo. A cobertura do PTV precisa manter D95% e V95% em pelo menos 95%, limitar D05% a 110% e ainda levar os mamários internos a D95% de pelo menos 100%. Ao mesmo tempo, pulmão ipsilateral, coração e mama contralateral não aparecem como apêndice do plano; entram como fronteiras explícitas do que pode ser aceito.
Diretrizes dosimétricas para IMRT/VMAT com e sem DIBH
A Tabela 12.3 acrescenta a situação que costuma concentrar mais ajustes finos: IMRT/VMAT, reconstrução com implante e diferença entre planejamento sem DIBH e com deep inspiratory breath hold. Os números deixam claro que a respiração controlada não é um detalhe cosmético. Ela muda metas de baixa dose e de dose média em estruturas críticas.
| Estrutura | Parâmetro | Objetivo |
|---|---|---|
| Target criteria – 50 Gy in 25 fractions | ||
| PTV | D95% | ≥95% |
| PTV | V95% | ≥95% |
| PTV | D05% | ≤110% |
| Inside implant PTV | D95% | ≤120% |
| Internal mammary node (IMN) | D95% | ≥90% |
| Normal tissue criteria | ||
| Ipsilateral lung | V20Gy | Non-DIBH: 30% (33%); DIBH: 27% (30%) |
| Ipsilateral lung | V10Gy | Non-DIBH: 65% (68%); DIBH: 60% (63%) |
| Ipsilateral lung | Mean Gy | Non-DIBH: 18 Gy; DIBH: 18 Gy |
| Contralateral lung | V20Gy | 5% |
| Heart | V25Gy – left breast | 3% |
| Heart | V25Gy – right breast | 0.5% |
| Heart | Dmax | 50 Gy |
| Heart | Mean Gy – left breast and IMN, D95% ≥ 90% | Non-DIBH: 7 Gy (8 Gy); DIBH: 6 Gy (7 Gy) |
| Heart | Mean Gy – right breast and IMN, D95% ≥ 90% | 4 Gy |
| Heart | Mean Gy – left breast and IMN, D95% ≥ 100% | Non-DIBH: 8 Gy (9 Gy); DIBH: 7 Gy (8 Gy) |
| Heart | Mean Gy – right breast and IMN, D95% ≥ 100% | 5 Gy |
| Heart | If any of the constraints above cannot be achieved | Non-DIBH: 10 Gy (12 Gy); DIBH: 9 Gy (10 Gy) |
| Left anterior descending artery (LAD) | Dmax | 25 Gy (35 Gy) |
| Contralateral intact breast | Mean Gy | 6 Gy |
| Contralateral implant | Mean Gy | 8 Gy |
| Esophagus | Dmax | 35 Gy (40 Gy) |
| Thyroid | Mean Gy | 20 Gy |
| Brachial plexus | Dmax | 55 Gy |
| Liver (for right side) | Mean Gy | 8 Gy (10 Gy) |
| Stomach | Mean Gy | Non-DIBH: 5 Gy; DIBH: 3 Gy |
| Cord | Dmax | 20 Gy |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.3)
Na prática, essa tabela chama a atenção sobretudo para o coração, a artéria descendente anterior esquerda e o estômago. As metas mais restritivas com DIBH mostram por que a técnica entra cedo na discussão quando há mama esquerda, parede torácica reconstruída e necessidade de cobrir mamários internos.
Volumes-alvo e cadeias nodais na parede torácica direita sem reconstrução
Na parede torácica direita sem reconstrução, as Figuras 12.1, 12.2 e 12.3 funcionam como um atlas rápido de conferência. Elas mostram a mesma solução em corte coronal, sagital e em sequência axial do crânio para o caudal.
A legenda cromática é precisa e ajuda muito na revisão: vermelho para PTV, laranja claro para CTV, azul para nível I, roxo claro para nível II, laranja escuro para nível III, verde para supraclaviculares e verde-amarelado para mamários internos. Vista assim, a irradiação nodal regional deixa de parecer um conjunto de volumes soltos e passa a ser lida como continuidade anatômica.
As imagens axiais da Fig. 12.3 ajudam particularmente na checagem superior-inferior. O contorno começa cranialmente, atravessa a transição axilar e segue até a parede torácica anterior, deixando claro como o alvo abraça a superfície sem perder a relação com pulmão e mediastino. É uma seção curta, mas suficiente para orientar a revisão geométrica de um caso não reconstruído.
Esse é o cenário em que as margens da Tabela 12.1 costumam ser revisitadas várias vezes. A expansão posterior de 3 a 5 mm, com exceção dos mamários internos, e a expansão anterior de 5 a 10 mm para incluir a pele alteram a forma final do alvo. Se o plano for VMAT ou IMRT, o bolus diário de 3 mm sobre a parede torácica precisa ser decidido desde o começo, não apenas no fechamento da otimização.
O texto do capítulo não acrescenta detalhes narrativos além do encaminhamento para as figuras, mas a mensagem visual é clara: parede torácica, níveis axilares, supraclaviculares e mamários internos devem ser revisados como um conjunto. Conferir cada subvolume isoladamente é necessário; conferir a continuidade entre eles é o que evita lacunas indesejadas.
Volumes-alvo e cadeias nodais na parede torácica esquerda reconstruída com expansor
Quando a parede torácica esquerda foi reconstruída com expansor tecidual, a geometria muda e o capítulo responde mostrando exatamente isso nas Figuras 12.4 e 12.5. O contorno continua regional e abrangente, mas a relação com o expansor, o coração e a mama contralateral aparece de forma explícita.
Na Fig. 12.4, além do mesmo código de cores já usado para PTV, CTV e cadeias nodais, o coração é marcado em amarelo e a mama contralateral em roxo escuro. Esse acréscimo muda a leitura do caso. Em situações esquerdas reconstruídas, não basta saber onde está o alvo; é preciso enxergar ao mesmo tempo o que precisa ser protegido.
A Fig. 12.5 leva essa revisão para a sequência axial em direção crânio-caudal. O expansor domina boa parte do hemitórax esquerdo anterior, e a Tabela 12.3 acompanha esse cenário com um limite específico: dentro do implante, o D95% deve ficar em até 120%. Isso interfere diretamente na aceitação de hot spots e na maneira de negociar cobertura junto à interface com o dispositivo.
O mesmo quadro diferencia metas sem DIBH e com DIBH para pulmão ipsilateral, coração e estômago. Para o coração, o capítulo separa metas para mama esquerda e mamários internos com D95% de pelo menos 90% e de pelo menos 100%, além de uma linha de contingência se as metas anteriores não puderem ser cumpridas. Para a artéria descendente anterior esquerda, o Dmax é de 25 Gy, com 35 Gy entre parênteses, e o estômago cai de 5 Gy para 3 Gy com DIBH.
Esse é um dos pontos em que o dado fala por si. O capítulo registra metas mais restritivas quando o breath hold profundo é utilizado, e isso orienta a decisão prática em casos reconstruídos à esquerda. Se a cadeia mamária interna precisa entrar e o coração passa a competir por espaço, a diferença entre os dois cenários deixa de ser teórica.
Planejamento convencional 3D conformado
O trecho de planejamento 3D conformado é breve, mas muito claro: a solução mostrada combina um feixe de elétrons medial en face com dois campos tangenciais laterais opostos. A partir daí, as Figuras 12.6, 12.7 e 12.8 funcionam como guia de montagem do arranjo.
Na Fig. 12.6, o feixe de elétrons en face medial aparece em vermelho e é casado com dois tangentes laterais opostos em azul e verde. A Fig. 12.7 muda para a visão coronal do campo supraclavicular e dos alvos linfonodais. Já a Fig. 12.8 mostra um boost 3D ao leito tumoral: um campo de elétrons en face com recorte personalizado, em azul, envolvendo o leito tumoral em marrom, os clips em verde claro e a cicatriz da lumpectomia em cinza.
Vale notar como a lógica do capítulo permanece consistente do começo ao fim. Primeiro, ele define aquisição de imagem e anatomia-alvo. Depois, transforma esse contorno em margens objetivas e em limites dosimétricos muito concretos. Por fim, mostra como uma solução 3D clássica pode ser organizada quando o caso pede campos tangenciais, campo supraclavicular e boost dirigido ao leito tumoral.
Se você quiser retornar ao panorama completo das localizações anatômicas e técnicas discutidas no livro, vale revisitar o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Para acompanhar também o contexto mais amplo da doença no site, veja nossa cobertura sobre a projeção global do câncer de mama publicada na Lancet.
Referências do capítulo
O capítulo ancora suas recomendações em três fontes diretas: o RADCOMP Breast Atlas, um mapeamento tridimensional de recidivas nodais regionais e o estudo que avaliou a redução de baixa dose em tecido normal com DIBH associado ao VMAT em pacientes reconstruídas com implante.
- MacDonald S e colaboradores. RADCOMP Breast Atlas. RTOG Foundation, 23 de fevereiro de 2016.
- DeSelm C, Yang TJ, Cahlon O, Tisnado J, Khan A, Gillespie E, Powell S e Ho A. Análise de mapeamento tridimensional das recidivas nodais regionais em câncer de mama. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2019;103(3):583-591.
- Dumaine VA, Saksornchai K, Zhou Y, Hong L, Powell S e Ho AY. Redução de baixa dose em tecido normal com a adição de DIBH ao VMAT em pacientes com reconstrução por implante recebendo irradiação nodal regional. Radiation Oncology. 2018;13(1):187.
