Principios de Delineación del Carcinoma Nasofaríngeo
El carcinoma nasofaríngeo requiere un abordaje de delineación que combina exploración física detallada con fusión de imágenes multimodales. A diferencia de otros tumores de cabeza y cuello, la proximidad con la base del cráneo y las vías neurales convierte la planificación en un desafío particular — cualquier atajo en la evaluación por imagen se paga caro en calidad del tratamiento.
La endoscopia detallada es obligatoria. Debe evaluar la cavidad nasal anterior, la nasofaringe y la orofaringe, describiendo extensión tumoral e infiltración. En la práctica, muchos centros subestiman este paso — pero es precisamente la correlación entre hallazgo endoscópico e imagen la que evita errores graves en el GTV.
La resonancia magnética (RM) con contraste es indispensable, salvo contraindicación como marcapasos. Idealmente, la RM debe adquirirse en posición de tratamiento con el dispositivo de inmovilización. La secuencia T1 sin contraste es la mejor para detectar infiltración medular ósea. Para la delineación de base craneal y enfermedad perineural, la RM no tiene sustituto.
El PET/CT funciona como guía complementaria. En el sitio primario, puede sobreestimar o subestimar la extensión real de la enfermedad, especialmente en la base del cráneo. Sin embargo, para identificar metástasis ganglionares pequeñas, el PET/CT es extremadamente valioso. Para una visión completa del tema, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco y configuración de campos.
Simulación e Inmovilización del Paciente
La simulación se realiza en decúbito supino, con cabeza y cuello en posición neutral y máscara termoplástica de 5 puntos desde el cráneo, con o sin hombros. El CT de simulación debe tener cortes de 2–3 mm de espesor y adquirirse con contraste IV, típicamente desde el vértex hasta 2 cm por debajo de las articulaciones esternoclaviculares.
Para centros que prefieren la técnica de beam split con campos AP o AP/PA de cuello inferior (pacientes N0), se pueden obtener cortes más gruesos en el cuello bajo. Esta flexibilidad práctica reduce el tiempo de simulación sin comprometer la calidad del plan en la región de interés principal.
El estado EBER debe obtenerse de biopsias tisulares para informar el pronóstico. Cuando sea posible, la cuantificación de ADN del VEB en laboratorio certificado (CLIA o equivalente) aporta valor pronóstico adicional.
Volúmenes Blanco de Enfermedad Macroscópica
Los volúmenes blanco incluyen GTV (volumen tumoral macroscópico) y CTV (volumen blanco clínico). La selección precisa del CTV primario y la región subclínica es fundamental en la era del IMRT para carcinoma nasofaríngeo, dada la facilidad de diseminación tumoral a lo largo de vías neurales y forámenes.
| Volumen | Definición | Margen |
|---|---|---|
| GTV70 | Toda enfermedad macroscópica en examen físico e imagen. Evaluar cuidadosamente invasión de base craneal y diseminación perineural | — |
| GTV70 nodal | Ganglios ≥1 cm en eje corto, con centro necrótico o ávidos al FDG-PET. En caso de duda, contornear como GTV | — |
| CTV70 primario | GTV70 primario + margen. Con certeza completa del GTV, puede ser equivalente al GTV sin margen | 3–5 mm |
| CTV70 nodal | GTV70 nodal + margen. Para ganglios pequeños (~1 cm), dosis de 63–66 Gy pueden considerarse | 3–5 mm |
| PTV70 primario | CTV70 primario + margen según posicionamiento diario. Aceptar compromiso si PTV sobrepone OARs críticos | 3–5 mm |
| PTV70 nodal | CTV70 nodal + margen | 3 mm |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 1.1)
Cuando el tumor se aproxima al nervio óptico ipsilateral, una discusión informada de riesgos y beneficios es esencial. Los autores favorecen la cobertura tumoral completa incluso sacrificando el aparato óptico ipsilateral, pero restringiendo estrictamente el nervio óptico contralateral y el quiasma. Un margen de 0 mm es aceptable cuando el tumor está en proximidad con OARs críticos como tronco encefálico y médula espinal.
Dosis sugerida para enfermedad macroscópica: 2–2,12 Gy/fracción hasta 69,96–70 Gy en 33–35 fracciones.
Volúmenes Subclínicos de Alto Riesgo
El CTV subclínico de alto riesgo implica una expansión de 10 mm desde el GTV70 primario (cuando sea factible), incluyendo toda la nasofaringe. Los requisitos de cobertura dependen del estadio T.
| Estructura | Cobertura | Condición |
|---|---|---|
| Paladar blando | Inferiormente | Siempre |
| Cavidad nasal posterior | ≥5 mm de la coana | Siempre |
| Senos maxilares posteriores | Fosas pterigopalatinas (V2) | Siempre |
| Seno etmoidal posterior | Cuando esté indicado | Si invasión |
| Base del cráneo (foramen oval, rotundum, lacerum) | Forámenes | Siempre |
| Seno cavernoso hasta cueva de Meckel | Lado involucrado | T3–T4 |
| Fosa pterigoidea/espacios parafaríngeos | Completa | Siempre |
| Seno esfenoidal | Mitad inferior (T1–T2); completo (T3–T4) | Según T |
| Clivus | 1/3 sin invasión; completo si invasión; en duda, todo el clivus | Según invasión |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 1.2)
Revisar las ventanas óseas del CT durante el contorneo es esencial para asegurar la cobertura de los forámenes de la base craneal. En la práctica, este paso se omite con frecuencia — y puede marcar la diferencia entre un plan adecuado y una falla de cobertura.
El CTV nodal subclínico debe incluir ganglios retrofaríngeos bilaterales y niveles IB, II, III, IV y V. El nivel IB puede omitirse en cuello N0 y, a criterio del radio-oncólogo, también en cuello N+ cuando no haya ganglios IB sospechosos. Para pacientes N0, puede considerarse omitir el cuello bajo.
Dosis subclínica de alto riesgo: 1,6–1,7 Gy/día para 35 fracciones o 1,64–1,8 Gy/día para 33 fracciones. Técnicas secuenciales sin SIB también son viables, con 50–54 Gy en volúmenes subclínicos y boost secuencial de 16–20 Gy hasta dosis total de 70 Gy.
Planificación Adaptativa y Consideraciones Clínicas
El carcinoma nasofaríngeo frecuentemente se beneficia de replanificación adaptativa durante el tratamiento. Por ejemplo, pacientes con estadio cT3N2 pueden mostrar regresión tumoral significativa a mitad de curso, permitiendo reducción del GTV superior y mejor separación de estructuras críticas como el quiasma óptico.
La simulación con RM durante el tratamiento captura esta regresión y guía los ajustes volumétricos. La Fase 1 típicamente usa volúmenes más amplios, mientras la Fase 2 incorpora la respuesta tumoral con GTV reducido y mejor protección de OARs. El PTV de 56 Gy debe mantener cobertura de enfermedad microscópica incluso con la reducción del GTV superior.
Cerca del tronco encefálico, el compromiso en la dosis del PTV debe aceptarse para respetar la tolerancia de los OARs — o el margen de PTV puede reducirse a 0 mm. La cobertura posterior del nivel V cervical, incluyendo el músculo trapecio, merece atención cuidadosa. También puede considerarse la cobertura de la grasa posterior a la clavícula.
Para opciones de dosis alternativas, consulte el protocolo NRG HN001 o las guías internacionales de consenso para delineación de CTV en carcinoma nasofaríngeo (Lee et al., Radiother Oncol, 2018). Para más detalles sobre otros sitios tumorales, visite nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco.