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La irradiación nodal regional en cáncer de mama exige delineación de volumen blanco y planificación de campos con cobertura continua de la mama o la pared torácica, los niveles axilares I a III, la región supraclavicular, los ganglios interpectorales y la cadena mamaria interna. Para revisar el marco completo del libro, consulte nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Entre las páginas 142 y 150, el capítulo es breve y muy práctico. Define la posición de simulación, el alcance del CT, la composición del CTV y del PTV, el uso de bolus y los objetivos dosimétricos, y luego baja a tres escenarios concretos: pared torácica derecha sin reconstrucción, pared torácica izquierda reconstruida con expansor tisular y una solución de planificación 3D conformada convencional.
Principios generales de la irradiación nodal regional en cáncer de mama
Las instrucciones de simulación son precisas. Las pacientes se escanean en posición de tratamiento, con ambos brazos por encima de la cabeza y con inmovilización en breast board. La adquisición va desde el cricoides hasta 5 cm por debajo del borde inferior del portal marcado clínicamente, e incluye la totalidad de ambos pulmones.
Si la mama está intacta, los bordes mamarios y la cicatriz de la lumpectomía pueden marcarse con alambres sobre la piel antes del estudio. El contraste intravenoso es opcional. Esa línea del texto es corta, pero ayuda a fijar puntos anatómicos visibles antes de entrar en el contorneo.
El PTV abarca tejido mamario o pared torácica, ganglios axilares ipsilaterales niveles I a III, ganglios supraclaviculares ipsilaterales, ganglios interpectorales ipsilaterales y ganglios mamarios internos ipsilaterales. El capítulo añade además las rutas linfáticas de conexión, la prótesis mamaria si está presente y la musculatura y la piel de la pared torácica consideradas en riesgo de enfermedad microscópica.
Hay un dato operativo que conviene conservar desde el inicio. En los planes VMAT/IMRT se usa bolus diario de 3 mm sobre la pared torácica. En cáncer de mama inflamatorio, cuando la dosis al GTV cutáneo debe ser al menos 100% de la prescripción, puede emplearse un bolus de 1 cm.
Márgenes sugeridos en la región de enfermedad macroscópica
La Tabla 12.1 convierte la descripción anatómica en una regla de contorneo. Define qué entra en el CTV y cómo debe expandirse el PTV en cada dirección, incluyendo la excepción posterior de los mamarios internos.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| Clinical target volume (CTV) | Tejido mamario o pared torácica según el RADCOMP Breast Atlas [1], ganglios regionales ipsilaterales [2], rutas linfáticas de conexión, prótesis mamaria si existe y musculatura/piel de la pared torácica consideradas en riesgo de enfermedad microscópica. |
| Planning target volume (PTV) | Margen de 3-5 mm medial, 5-10 mm lateral y 3-5 mm posterior, con la excepción de los mamarios internos, que deben tener 0 mm de margen posterior; añadir además 5-10 mm superior, inferior y anterior para incluir la superficie cutánea. La cantidad de pulmón incluida puede recortarse según criterio médico. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.1)
Lo más útil de esta tabla es que el margen no es uniforme. El capítulo diferencia expansión medial, lateral, posterior y superficial, y además trata de forma especial el borde posterior de los mamarios internos. Esa decisión define la silueta final del blanco.
Guía dosimétrica para VMAT de mama
La Tabla 12.2 resume las metas para 50 Gy en 25 fracciones y fija límites para pulmón, corazón, mama contralateral, esófago, tiroides y plexo braquial. Es la tabla que convierte el contorno en un plan con criterios concretos de aceptación.
| Estructura | Parámetro | Objetivo |
|---|---|---|
| Target criteria – 50 Gy in 25 fractions | ||
| PTV | D95% | ≥95% |
| PTV | V95% | ≥95% |
| PTV | D05% | ≤110% |
| Internal mammary node (IMN) | D95% | ≥100% |
| Normal tissue criteria | ||
| Ipsilateral lung | V20Gy | ≤33% |
| Ipsilateral lung | V10Gy | ≤68% |
| Ipsilateral lung | Mean Gy | ≤20 Gy |
| Contralateral lung | V20Gy | ≤25% |
| Heart | V25Gy | ≤25% |
| Heart | Mean Gy | ≤9 Gya; ≤8 Gyb |
| Heart | Dmax | ≤50 Gy |
| Left anterior descending artery (LAD) | Dmax | ≤50 Gy |
| Contralateral intact breast | Mean Gy | ≤5 Gy |
| Contralateral implant | Mean Gy | ≤8 Gy |
| Esophagus | Dmax | ≤50 Gy |
| Thyroid | Mean Gy | ≤20 Gy |
| Brachial plexus | Dmax | ≤55 Gy |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.2)
La lectura es directa. El PTV debe sostener D95% y V95% de al menos 95%, limitar D05% a 110% y llevar los mamarios internos a D95% de al menos 100%. A partir de ahí, cobertura y protección del tejido normal tienen que resolverse al mismo tiempo.
Guía dosimétrica para IMRT/VMAT con y sin DIBH
La Tabla 12.3 añade el escenario que suele requerir más ajuste fino: IMRT/VMAT, reconstrucción con implante y diferencia entre planificación sin DIBH y con deep inspiratory breath hold. Los números muestran que la respiración controlada modifica objetivos reales de dosis baja y dosis media.
| Estructura | Parámetro | Objetivo |
|---|---|---|
| Target criteria – 50 Gy in 25 fractions | ||
| PTV | D95% | ≥95% |
| PTV | V95% | ≥95% |
| PTV | D05% | ≤110% |
| Inside implant PTV | D95% | ≤120% |
| Internal mammary node (IMN) | D95% | ≥90% |
| Normal tissue criteria | ||
| Ipsilateral lung | V20Gy | Non-DIBH: 30% (33%); DIBH: 27% (30%) |
| Ipsilateral lung | V10Gy | Non-DIBH: 65% (68%); DIBH: 60% (63%) |
| Ipsilateral lung | Mean Gy | Non-DIBH: 18 Gy; DIBH: 18 Gy |
| Contralateral lung | V20Gy | 5% |
| Heart | V25Gy – left breast | 3% |
| Heart | V25Gy – right breast | 0.5% |
| Heart | Dmax | 50 Gy |
| Heart | Mean Gy – left breast and IMN, D95% ≥ 90% | Non-DIBH: 7 Gy (8 Gy); DIBH: 6 Gy (7 Gy) |
| Heart | Mean Gy – right breast and IMN, D95% ≥ 90% | 4 Gy |
| Heart | Mean Gy – left breast and IMN, D95% ≥ 100% | Non-DIBH: 8 Gy (9 Gy); DIBH: 7 Gy (8 Gy) |
| Heart | Mean Gy – right breast and IMN, D95% ≥ 100% | 5 Gy |
| Heart | If any of the constraints above cannot be achieved | Non-DIBH: 10 Gy (12 Gy); DIBH: 9 Gy (10 Gy) |
| Left anterior descending artery (LAD) | Dmax | 25 Gy (35 Gy) |
| Contralateral intact breast | Mean Gy | 6 Gy |
| Contralateral implant | Mean Gy | 8 Gy |
| Esophagus | Dmax | 35 Gy (40 Gy) |
| Thyroid | Mean Gy | 20 Gy |
| Brachial plexus | Dmax | 55 Gy |
| Liver (for right side) | Mean Gy | 8 Gy (10 Gy) |
| Stomach | Mean Gy | Non-DIBH: 5 Gy; DIBH: 3 Gy |
| Cord | Dmax | 20 Gy |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.3)
Lo que más destaca es cómo la tabla trata corazón, LAD y estómago cuando aparece DIBH. Los objetivos más restrictivos con breath hold no son un comentario secundario. Forman parte de la lógica de planificación cuando la cadena mamaria interna y la pared torácica izquierda reconstruida entran en el mismo caso.
Volúmenes blanco y ganglionares para la pared torácica derecha sin reconstrucción
En la pared torácica derecha sin reconstrucción, las Figuras 12.1, 12.2 y 12.3 funcionan como un atlas visual rápido. El capítulo muestra la misma solución en vista coronal, sagital y en cortes axiales de craneal a caudal.
La leyenda de colores merece conservarse durante la revisión: rojo para PTV, naranja claro para CTV, azul para nivel I, púrpura claro para nivel II, naranja oscuro para nivel III, verde para supraclaviculares y verde amarillento para mamarios internos. Vista de ese modo, la irradiación nodal regional se entiende como una continuidad anatómica, no como una suma de compartimentos independientes.
La secuencia axial de la Fig. 12.3 es especialmente útil para revisar la continuidad superior-inferior. Empieza en región craneal, atraviesa la transición axilar y sigue por la pared torácica anterior. Ese recorrido permite comprobar en la misma serie la cobertura superficial, la cobertura nodal y la relación con pulmón y mediastino.
También es el escenario en el que conviene volver a la Tabla 12.1. La expansión posterior de 3 a 5 mm, con la excepción de los mamarios internos, y la expansión anterior de 5 a 10 mm para incluir la piel modifican la forma final del blanco. Si el plan será VMAT o IMRT, el bolus diario de 3 mm sobre la pared torácica debe estar decidido desde el principio.
El capítulo no añade una explicación extensa más allá de remitir a las figuras, pero el mensaje visual es suficiente: pared torácica, niveles axilares, región supraclavicular y cadena mamaria interna deben revisarse como un conjunto conectado. Esa coherencia evita vacíos entre subvolúmenes.
Volúmenes blanco y ganglionares para la pared torácica izquierda reconstruida con expansor
Cuando la pared torácica izquierda está reconstruida con expansor tisular, la geometría cambia y el capítulo lo deja claro en las Figuras 12.4 y 12.5. La cobertura sigue siendo regional y amplia, pero ahora el expansor, el corazón y la mama contralateral entran de manera explícita en la lectura del caso.
La Fig. 12.4 mantiene el mismo código de colores para PTV, CTV y estaciones ganglionares, y añade el corazón en amarillo y la mama contralateral en púrpura oscuro. En casos izquierdos reconstruidos, eso cambia la revisión: ya no basta con identificar el blanco; también hay que ver con claridad las estructuras que deben protegerse mientras se mantiene cobertura regional.
La Fig. 12.5 traslada esa revisión a la serie axial craneocaudal. El expansor ocupa gran parte del hemitórax anterior izquierdo, y la Tabla 12.3 acompaña ese escenario con una restricción específica: dentro del implante, el D95% del PTV debe quedar en hasta 120%. Esa cifra condiciona la aceptación de hot spots y la forma de negociar cobertura junto a la interfaz con el dispositivo.
La misma tabla separa metas sin DIBH y con DIBH para pulmón ipsilateral, corazón y estómago. Para el corazón, el capítulo distingue objetivos de dosis media para mama izquierda y mamarios internos con D95% de al menos 90% y de al menos 100%, y además añade una fila de contingencia si las metas previas no pueden cumplirse. El LAD queda en Dmax de 25 Gy, con 35 Gy entre paréntesis, y el estómago baja de 5 Gy a 3 Gy con DIBH.
Aquí los datos hablan solos. Cuando la cadena mamaria interna entra y el corazón ocupa parte del mismo espacio geométrico, la diferencia entre no usar DIBH y usarlo deja de ser académica y se convierte en una decisión práctica de planificación.
Planificación convencional 3D conformada
La sección de planificación 3D conformada convencional es corta, pero concreta. La disposición mostrada combina un haz de electrones medial en face con dos campos tangenciales laterales opuestos, y después añade vistas específicas para la cobertura supraclavicular y el boost al lecho tumoral.
En la Fig. 12.6, el haz de electrones medial en face aparece en rojo y se acopla a dos tangenciales laterales opuestos en azul y verde. La Fig. 12.7 pasa a una vista coronal del campo supraclavicular y de los blancos ganglionares. La Fig. 12.8 muestra un boost 3D al lecho tumoral: un campo de electrones en face con recorte personalizado, en azul, que engloba el lecho tumoral en marrón, los clips en verde claro y la cicatriz de lumpectomía en gris.
La lógica del capítulo se mantiene estable de principio a fin. Primero fija la imagen y la anatomía del blanco. Después convierte ese contorneo en márgenes y límites dosimétricos concretos. Finalmente enseña cómo una solución 3D clásica puede organizarse cuando se eligen tangenciales, campo supraclavicular y boost dirigido al lecho.
Para volver al panorama completo del libro, revise el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Y si además quiere seguir el contexto más amplio de la enfermedad en el sitio, puede leer nuestra nota sobre la proyección mundial del cáncer de mama publicada por Lancet.
Referencias del capítulo
El capítulo apoya sus recomendaciones en tres fuentes directas: el atlas RADCOMP de mama, un análisis tridimensional de recurrencias nodales regionales y el trabajo que evaluó la reducción de dosis baja en tejido normal al añadir DIBH a VMAT en pacientes reconstruidas con implante que recibían irradiación nodal regional.
- MacDonald S et al. RADCOMP Breast Atlas. RTOG Foundation. 23 de febrero de 2016.
- DeSelm C, Yang TJ, Cahlon O, Tisnado J, Khan A, Gillespie E, Powell S y Ho A. Análisis de mapeo tridimensional de recurrencias nodales regionales en cáncer de mama. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2019;103(3):583-591.
- Dumaine VA, Saksornchai K, Zhou Y, Hong L, Powell S y Ho AY. Reducción de dosis baja a tejido normal con la adición de DIBH a VMAT en pacientes con reconstrucción por implante que reciben irradiación nodal regional. Radiation Oncology. 2018;13(1):187.