El BI-RADS v2025, sexta edición del sistema de informes del American College of Radiology (ACR), incorpora una sección propia para los ganglios linfáticos axilares en todas las modalidades, un capítulo dedicado a la mamografía con contraste y un módulo de auditoría y seguimiento de resultados. En una entrevista en video con Diagnostic Imaging, Stamatia Destounis, presidenta de la Comisión de Imagen Mamaria del ACR, explicó que la guía sobre ganglios surgió directamente de la confusión provocada por la adenopatía tras la vacuna contra la COVID-19, y dejó una advertencia: quien audite su propia categoría 3 puede descubrir que es diez veces más grande de lo que debería.
Qué destacó Destounis en la entrevista
Destounis es socia directora de Elizabeth Wende Breast Care, en Rochester (Nueva York), y primera autora de la revisión del panel de expertos sobre el nuevo manual publicada en agosto en el American Journal of Roentgenology. En la conversación con el periodista Jeff Hall, publicada el 10 de septiembre y vuelta a destacar por el sitio el 24 de septiembre, señaló tres frentes: la sección de auditoría y seguimiento de resultados, la sección específica para mamografía con contraste (CEM) y la guía ampliada para informar ganglios en mamografía, ecografía y resonancia.
Sobre los ganglios fue directa. Durante la campaña de vacunación, recordó, «todo el mundo tenía linfadenopatía axilar» y los servicios andaban «persiguiendo su propia cola» para decidir cuánto esperar, si había que citar de nuevo a la paciente y si era necesario biopsiar todos los casos en busca de un linfoma o de un cáncer de mama oculto. La lección, según ella, fue que el radiólogo necesitaba una hoja de ruta para la adenopatía axilar, y el nuevo manual intenta ofrecerla.
La segunda advertencia fue sobre la categoría 3. El criterio no cambió: probabilidad de malignidad igual o inferior al 2%. Pero cuando los centros auditan qué proporción de estudios recibe esa clasificación, muchos descubren que representa entre el 20% y el 30% de los informes. «La categoría BI-RADS 3 debería ser una parte muy pequeña de su práctica, y hay que auditarla», resumió Destounis, describiendo el resultado como una llamada de atención para muchos colegas.
La edición tardó cinco años en completarse. Como el manual ahora es electrónico, ella espera que las próximas actualizaciones lleguen más rápido. Entre los temas que le gustaría ver incluidos están las calcificaciones arteriales mamarias, cada vez más vinculadas al riesgo cardiovascular, la imagen molecular y otros estudios con contraste.
Qué cambia en el informe, modalidad por modalidad
La revisión del AJR y el resumen de trece puntos publicado por el propio Diagnostic Imaging ayudan a aterrizar los cambios. En mamografía, un hallazgo visto en una sola proyección de tomosíntesis ya puede describirse como nódulo, en reconocimiento de la resolución en profundidad de la DBT. Se eliminó el descriptor de margen «microlobulado», se añadió «lobulado» como descriptor de forma y la «asimetría en desarrollo» dejó de ser categoría independiente. Los ganglios, antes mencionados entre las «características asociadas», pasan a tener una sección separada con descripción sistemática de morfología y lateralidad. La categoría 0 también quedó más clara: el informe debe indicar si la nueva cita es para imágenes adicionales o solo para comparar con estudios previos.
En ecografía, la discusión de ganglios incluye ahora las cadenas mamaria interna y supraclavicular, además de los intramamarios y axilares. Llegan descriptores de elasticidad, el término «lesión no nodular» (non-mass lesion) y el «halo ecogénico» (echogenic rind), una banda gruesa alrededor de un nódulo con alto valor predictivo positivo para malignidad que debe incluirse en la medición de la lesión. Los microquistes agrupados se clasifican como categoría 2. En resonancia, «irregular» pasa a «indistinto» para los márgenes, la distorsión arquitectural sale de la lista de características asociadas y entra el edema peritumoral, con la observación de que su forma extensa se asocia a mayor riesgo de metástasis ganglionar.
De la vacuna a la guía: cómo la adenopatía axilar cambió la conducta
La trayectoria que Destounis resume en pocas frases está documentada con detalle en la literatura. En enero de 2021, la Society of Breast Imaging, en un documento del que ella fue coautora, publicó recomendaciones conservadoras: programar la mamografía de cribado antes de la vacuna o varias semanas después y, ante una adenopatía unilateral en una paciente recién vacunada, seguimiento a corto plazo a las 4 a 12 semanas. El panel de expertos de Radiology adoptó ese año una postura similar.
Los datos posteriores desmontaron esa cautela en dos puntos. Primero, el aplazamiento no se justificaba: una serie de 407 mujeres publicada en Radiology en 2022 (Wolfson et al.) no encontró ningún cáncer entre las adenopatías posvacunales y tituló el hallazgo «ninguna razón para retrasar la mamografía». Segundo, la adenopatía dura más de lo que se suponía: en el estudio longitudinal de Ha et al., también en Radiology, la mitad de las pacientes reevaluadas por ecografía unas 12 semanas después de la dosis todavía tenía ganglios aumentados. Revisiones en RadioGraphics (Zhang et al., 2022) y en Radiology (Wolfson y Kim, 2023) consolidaron lo que el radiólogo necesita saber.
La síntesis llegó con la revisión de 2023 de las recomendaciones de la European Society of Breast Imaging, publicada en Insights into Imaging: los estudios mamarios no deben posponerse por la vacunación; la fecha, la dosis y el sitio de inyección deben registrarse y estar disponibles para el radiólogo; y en una paciente sin antecedente de cáncer y sin hallazgo mamario sospechoso, una adenopatía unilateral del lado de una vacuna aplicada en las 12 semanas previas debe clasificarse como BI-RADS 2, sin estudios adicionales. Si hay un hallazgo mamario sospechoso ipsilateral, la conducta sigue la rutina, incluida la biopsia. La SBI había revisado sus propias recomendaciones en 2022 en el mismo sentido. El BI-RADS v2025 incorpora esa lógica al propio manual en lugar de dejarla en documentos paralelos.
Cómo auditar la categoría 3 en la práctica
El mensaje del 20% al 30% merece una traducción operativa. La auditoría del BI-RADS parte de métricas que cualquier RIS o PACS con informe estructurado puede extraer: tasa de rellamada, tasa de detección de cáncer por mil estudios, valor predictivo positivo en sus tres versiones (VPP1 para rellamada, VPP2 para recomendación de biopsia, VPP3 para biopsia realizada), sensibilidad y especificidad. Para la categoría 3, el denominador es el total de estudios así clasificados en el periodo y el numerador son los cánceres diagnosticados en esos casos durante el seguimiento; la fracción debe mantenerse en el 2% o menos.
Dos hábitos suelen inflar la categoría. El primero es asignarla en el cribado, antes de completar la evaluación diagnóstica, como forma de no decidir. El segundo es aplicarla a hallazgos que ya cumplen criterios de benignidad, lo que genera controles semestrales innecesarios y ansiedad. En ambos casos, el número de informes «probablemente benignos» crece mientras la tasa de malignidad cae muy por debajo del 2%, señal de que la categoría se volvió refugio y no herramienta. También aparece el fallo opuesto: una categoría 3 con malignidad superior al 2% apunta a lesiones que debieron biopsiarse. Fue precisamente una falla en ese tipo de circuito la que estuvo en el centro de un caso de cáncer de mama no detectado que costó 7 millones de dólares y obligó a cambiar procesos.
Qué significa para los servicios de Brasil y América Latina
El BI-RADS es el idioma común de la mamografía en la región. En Brasil, el Colégio Brasileiro de Radiologia publica la traducción del manual y el sistema de cribado del sistema público registra el resultado de cada mamografía por categoría BI-RADS; en buena parte de América Latina, los programas de tamizaje y las sociedades de radiología hacen lo mismo. La nueva edición llega, por tanto, a ecosistemas que ya dependen de ella, desde las plantillas del RIS hasta las planillas de producción de los ministerios de salud. Adoptar la terminología (lesión no nodular, halo ecogénico, nuevos descriptores de ganglios) exigirá revisar plantillas y capacitar equipos, algo que rara vez ocurre de forma coordinada.
La guía sobre ganglios tiene relevancia inmediata. Los países de la región aplicaron cientos de millones de dosis de vacuna contra la COVID-19 y mantienen campañas anuales de gripe y refuerzos periódicos, pero la pregunta «¿cuándo fue su última vacuna y en qué brazo?» todavía no figura en la ficha de admisión de la mayoría de los servicios de mamografía. Incluirla cuesta casi nada y evita rellamadas. La auditoría de la categoría 3, en cambio, expone una brecha estructural: fuera de los grandes centros, pocos servicios cierran el ciclo de resultados cruzando informes con biopsias y registros de cáncer. Sin ese cruce no hay forma de saber si la categoría 3 está en el 2% o en el 30%.
El BI-RADS es además la vara de medir de las herramientas de inteligencia artificial que prometen triar estudios, como el sistema de Vara que obtuvo el marcado CE para triaje autónomo en mamografía. Un servicio que no audita a sus propios radiólogos difícilmente podrá auditar un algoritmo, y la experiencia reciente muestra que la IA en mamografía rinde menos de lo prometido cuando se implanta sin métricas locales. El mismo razonamiento vale para el debate sobre si la ecografía de cribado sigue siendo útil en la era de la tomosíntesis: el nuevo manual aporta los descriptores, pero solo la auditoría dice si se usan bien. El panorama de los estudios de imagen mamaria que marcaron 2026 ayuda a situar estos cambios. La revisión completa del panel de expertos está en el AJR.
Fuente: Diagnostic Imaging
