Planificar una reirradiación empieza por reconstruir lo que ya se administró: recuperar la dosis del primer tratamiento, llevarla a la anatomía actual del paciente y convertirla a una moneda biológica común antes de decidir cuánto margen queda en cada órgano de riesgo. Es un problema de dosis acumulada, y cada vez es más frecuente. Un texto publicado esta semana en el blog de Radformation, firmado por Stefanie Kall, ordena los obstáculos técnicos del retratamiento y muestra cómo las herramientas de registro de imágenes y de verificación de planes intentan resolverlos. Conviene leer esa lista con ojos de física médica, porque coincide con lo que el consenso ESTRO/EORTC y los centros de referencia vienen señalando desde hace años.
Por qué crece el retratamiento en radioterapia
La causa es buena: los pacientes sobreviven más tiempo a su primer cáncer y vuelven al servicio con recidivas locales, nuevas metástasis o un segundo tumor primario. Una auditoría nacional danesa, publicada en Acta Oncologica en 2025 con datos de 2023 de los ocho centros de radioterapia del país, contabilizó 17.424 pacientes tratados en el año. De ellos, 3.164 (18%) recibieron al menos un curso de retratamiento, y 1.471 cursos cumplieron la definición de reirradiación propiamente dicha: 1.035 paliativos y 436 curativos o ablativos. El blog de Radformation cita cerca de un 24% de pacientes en retratamiento o reirradiación paliativa en esas ocho clínicas; la proporción que figura en el artículo original es 18%. En cualquiera de las dos lecturas, es casi uno de cada cinco pacientes.
La tendencia también aparece en Estados Unidos. En la University of Michigan, donde desde 2017 todo caso de retratamiento pasa por una consulta especial de física médica, el número de consultas saltó de 183 en 2017 a 401 en 2018, lo que equivale a 369 pacientes, o el 16% de todos los tratados con haz externo ese año. El grupo ya acumula cerca de 3.000 cursos de reirradiación evaluados con ese flujo estandarizado.
Qué llama reirradiación el consenso ESTRO/EORTC
Hasta 2022 ni siquiera había una definición compartida. El consenso ESTRO/EORTC coordinado por Nicolaus Andratschke, publicado en The Lancet Oncology tras un proceso Delphi con 17 panelistas, definió la reirradiación como un nuevo curso de radioterapia que alcanza un volumen previamente irradiado (tipo I) o que, aun sin superposición geométrica, genera preocupación de toxicidad por la dosis acumulada (tipo II). Los escenarios que no cumplen ninguna de las dos condiciones quedan en las categorías «irradiación repetida de órgano» e «irradiación repetida». La definición no fija un intervalo mínimo entre cursos, pero el documento pide considerar el tiempo transcurrido al juzgar la viabilidad, porque parte de la tolerancia se recupera en tejidos como el cerebro y la médula espinal.
La revisión sistemática que acompañó al consenso explica por qué faltan guías sólidas. De casi 500 estudios analizados, solo el 21% informó dosis en EQD2, el 24% en BED, el 17% aportó parámetros dosis-volumen acumulados para órganos de riesgo y el 8% midió calidad de vida. Una cuarta parte sumó prescripciones de forma numérica, sin usar los planes. Sin datos comparables, cada servicio termina fijando sus propios límites.
Anatomía que cambió e imágenes de orígenes distintos
El primer obstáculo práctico es que el paciente de hoy no es el mismo de la tomografía de planificación anterior. La pérdida de peso, las cirugías, la atrofia posradioterapia y otro posicionamiento desplazan los órganos de riesgo respecto al blanco. El segundo es que muchos pacientes no regresan al servicio original: el plan previo llega como DICOM RT de otro sistema de planificación, a veces solo como un informe de isodosis impreso. Combinar esos conjuntos exige registro de imágenes, y la elección entre rígido y deformable no es neutra.
El protocolo de Michigan, descrito por Kelly Paradis y colegas en Advances in Radiation Oncology en 2019, usaba registro rígido de rutina y reconocía que esto puede introducir una incertidumbre considerable en las métricas de dosis compuesta, hasta el punto de impedir el análisis de algunos órganos. El registro deformable (DIR) ayuda precisamente en los casos de deformación extrema, pérdida de tejido y gradientes de dosis pronunciados, siempre que el campo de deformación se inspeccione. Ahí entran las herramientas de control de calidad como mallas y mapas de calor de deformación. Radformation cita AutoContour, que combina registro rígido y deformable con ese tipo de visualización y más de 520 modelos de segmentación automática para recontornear los órganos de riesgo en la nueva tomografía. Recontornear con una nomenclatura consistente es, además, lo que permite sumar estructuras entre conjuntos de datos, tema del TG-263 y de nuestra guía de delineación del volumen blanco.
Intervalo, recuperación tisular y fraccionamientos distintos: BED y EQD2
Sumar la dosis física de dos cursos con fraccionamientos distintos no tiene sentido radiobiológico. Un esquema paliativo de 8 Gy en fracción única y uno curativo de 2 Gy por fracción producen efectos muy diferentes en los tejidos de respuesta tardía. La conversión pasa por el modelo lineal-cuadrático, con dos magnitudes de uso diario:
$$BED = nd\left(1 + \frac{d}{\alpha/\beta}\right)$$
$$EQD_2 = D \cdot \frac{d + \alpha/\beta}{2 + \alpha/\beta}$$
Aquí n es el número de fracciones, d la dosis por fracción, D = nd la dosis total y α/β la razón que caracteriza la sensibilidad del tejido al fraccionamiento, en torno a 2 a 3 Gy para tejidos de respuesta tardía como la médula y el pulmón y de unos 10 Gy para la mayoría de los tumores. La BED expresa la dosis biológicamente efectiva; la EQD2 traduce cualquier esquema a la dosis equivalente administrada en fracciones de 2 Gy, lo que permite comparar y sumar cursos y confrontar el resultado con los límites de tolerancia publicados.
Después entra el tiempo. Michigan asigna a cada órgano de riesgo factores de descuento de dosis estratificados por el intervalo desde el primer tratamiento (0 a 3 meses, 3 a 6 meses y así sucesivamente), con la métrica DVH y el α/β definidos por consenso institucional. Los factores son específicos por tejido: el blog de Radformation recuerda que el hígado se recupera mucho más rápido que el pulmón. La auditoría danesa añade otra capa: 61 prescripciones paliativas y 104 curativas distintas a lo largo de la década auditada, de 8 Gy en fracción única a 30 Gy en 10 fracciones, lo que convierte la conversión a EQD2 en obligatoria, no opcional.
Suma de planes y dosis remanente conservadora
Con las imágenes alineadas y las dosis convertidas, el paso final es la suma de planes: superponer las distribuciones y verificar, órgano por órgano, cuánto del límite acumulado ya se consumió. Lo que queda es la dosis remanente, que Michigan informa en dosis física, ya en el fraccionamiento previsto para el nuevo curso, para que el dosimetrista disponga de un número utilizable. Cuando hay incertidumbre en el registro o en el α/β, la práctica prudente es adoptar la estimación más conservadora: asumir menos recuperación y el peor escenario de superposición. Ese es el razonamiento que ClearCheck, según Radformation, automatiza en su actualización más reciente: factores de recuperación aplicados por órgano, visualización de BED y EQD2, tabla de remanente conservador para planes sumados con múltiples fuentes de registro y las ecuaciones de referencia mostradas junto al resultado.
Nada de esto sustituye el juicio clínico. Las guías de ASTRO para la reirradiación en cáncer de recto recurrente y para la radioterapia de páncreas muestran cómo las decisiones dependen del sitio, del intervalo y de la intención. Y los propios límites de tolerancia siguen en revisión, como indican las recomendaciones DVH de ASTRO y VA.
Qué cambia para la física médica en América Latina
La mayoría de los países de la región no cuenta con un registro nacional de reirradiación ni, en buena parte de los servicios, con un flujo formal de consulta de física para el retratamiento. Los casos existen y crecen por las mismas razones, pero con frecuencia se resuelven sumando prescripciones a mano, exactamente la práctica que el consenso europeo identificó en una cuarta parte de la literatura. El modelo de Michigan es replicable sin gran inversión: un documento estandarizado con valores de α/β, métricas DVH, factores de descuento por intervalo y revisión por pares, integrado al TPS existente. Las herramientas comerciales de registro y verificación, como las descritas por Radformation o las plataformas de nuestra comparativa de software de auto-contorneado, reducen el trabajo manual, pero el servicio sigue siendo responsable de los parámetros que introduce en ellas.
Las limitaciones son conocidas. El modelo lineal-cuadrático pierde precisión con dosis altas por fracción, el resultado es sensible al α/β elegido y el registro rígido puede hacer imposible la suma en regiones que se deformaron. El consenso ESTRO/EORTC pide documentar todo eso, desde el método de registro y el α/β hasta el intervalo y la dosis acumulada en EQD2, y el grupo danés prepara un registro prospectivo para generar los datos que aún faltan. Hasta entonces, la regla práctica es simple: ninguna reirradiación debería empezar sin la imagen completa de lo que vino antes.
Fuente: Radformation Blog
