La delineación de volumen y campos en linfoma hoy se apoya en la involved-site radiation therapy (ISRT), porque reconstruye la extensión original de la enfermedad en anatomía tridimensional y evita irradiar tejido sano sin necesidad. Para una visión más amplia del método del libro, consulte la Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Delineación de volumen y preparación de campos en linfoma
El capítulo parte de una idea muy práctica: el plan de radioterapia en linfoma no depende solo de la histología. También pesan el origen de la enfermedad, la calidad de la imagen previa a la quimioterapia, la posición del paciente en esos estudios, el uso y la respuesta al tratamiento sistémico y la extensión inicial del compromiso. Esa combinación explica por qué los campos históricos se han ido reduciendo con el tiempo.
La extended-field radiation therapy fue la estrategia clásica cuando la radioterapia se usaba de forma definitiva sin quimioterapia. Más tarde, con la terapia combinada, la involved-field radiation therapy pasó a ser el estándar y permitió tratar volúmenes menores con menos dosis a tejidos normales. La ISRT representa el siguiente paso: reduce todavía más el volumen tratado porque se orienta por la anatomía en 3 dimensiones y por la distribución original de la enfermedad, añadiendo margen solo para compensar limitaciones de imagen y de registro.
Los autores vinculan esa transición con un objetivo muy concreto: disminuir efectos tardíos y preservar la calidad de vida de los supervivientes. También distinguen la involved-node radiation therapy. La INRT puede emplearse cuando el radiooncólogo ve al paciente antes de la imagen diagnóstica y dispone de un PET-CT prequimioterapia obtenido en la misma posición del tratamiento. El texto señala que esa situación es más frecuente en Europa. En la mayor parte de los sistemas de salud de Norteamérica, donde ese estándar de imagen no es rutinario, la ISRT sigue siendo la recomendación principal.
El capítulo marca además un límite claro: las dosis para los distintos subtipos de linfoma de Hodgkin y de linfoma no Hodgkin quedan fuera de esta discusión. Aquí el foco está en selección de volumen, delineación y setup, que es exactamente lo que define el campo a tratar.
ISRT e INRT en la práctica de planificación
Dicho en una sola línea, la idea es esta: la radioterapia moderna del linfoma necesita una simulación tridimensional sólida. Los autores piden simulación con CT, PET/CT o resonancia dedicada; recomiendan contraste intravenoso si la condición clínica lo permite; y, cuando la radioterapia se usa como consolidación tras la quimioterapia, aconsejan fusionar el FDG-PET y la tomografía pre y posquimioterapia con la CT de simulación dentro del sistema de planificación.
Esa secuencia se ordena con la nomenclatura del ICRU Report 83. Deben definirse el GTV prequimioterapia, el GTV posquimioterapia, el CTV, el ITV cuando el movimiento sea relevante y el PTV según la incertidumbre del setup. El punto que más juicio exige es el CTV. Debe abarcar la extensión superior e inferior del GTV inicial, mientras que la extensión radial tiene que respetar estructuras claramente no afectadas, como pulmones, riñones y músculos. No es una expansión ciega; es una reconstrucción anatómica de la enfermedad original.
El texto enumera las incertidumbres que deben entrar en ese razonamiento: cambios de posición entre estudios, exactitud del registro, patrón de diseminación, reducción del volumen con quimioterapia, riesgo de enfermedad subclínica y relación con órganos cercanos. Por eso, el límite superior e inferior del CTV suele extenderse 1 a 2 cm más allá del GTV prequimioterapia. También aparece una regla muy útil: cuando dos volúmenes ganglionares están separados por más de 5 cm, pueden tratarse como campos independientes.
El movimiento interno se resuelve con el ITV. Lo ideal es definirlo con 4D CT. Si esa herramienta no está disponible, el capítulo acepta márgenes de 1,5 a 2 cm en tórax o abdomen superior, donde la respiración puede desplazar de forma importante el volumen. El PTV cubre después la incertidumbre residual de inmovilización y reposicionamiento. El mensaje de fondo es claro: la ISRT es más contenida que los campos históricos, pero no es una reducción improvisada.
Los autores además explican por qué el CTV de la ISRT suele ser mayor que el de la INRT. La INRT presupone imagen prequimioterapia óptima en posición de tratamiento; la ISRT asume que esa condición muchas veces no existe y compensa esa limitación. La misma lógica se vuelve todavía más relevante cuando la radioterapia se usa sola en linfomas no Hodgkin indolentes en estadio temprano o en linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocitario. En esos casos el CTV debe ser más generoso porque la quimioterapia no ha esterilizado enfermedad subclínica potencial.
Ejemplos clínicos de delineación del volumen objetivo
La sección de casos demuestra dónde realmente funciona la ISRT: mantiene el plan anclado en la imagen previa a la quimioterapia, aunque la anatomía de la simulación sea distinta o la respuesta metabólica sea excelente. El método se repite de un caso a otro, pero los detalles cambian bastante según la topografía.
Hodgkin en estadio temprano: la respuesta metabólica completa no borra la enfermedad inicial
El primer caso corresponde a un varón de 27 años con linfoma de Hodgkin esclerosante nodular estadio IIA, no bulky y de riesgo favorable, con afectación supraclavicular izquierda y mediastínica. Recibió 2 ciclos de ABVD, obtuvo respuesta metabólica completa con Deauville 2 y aun así recibió 20 Gy porque cumplía los criterios del estudio H10 del German Hodgkin Study Group.
La lección no es la dosis sino el proceso. El PET/CT prequimioterapia se registró con la CT de simulación, pero la anatomía había cambiado por la posición de los brazos, la hiperextensión cervical y la máscara de cinco puntos que retraía los hombros. La ISRT se diseñó justamente para manejar esas diferencias. Como el paciente fue tratado con breath-hold, no hizo falta una expansión adicional del CTV por movimiento respiratorio; la prescripción se realizó al CTV más el margen institucional de PTV.
Enfermedad bulky mediastínica: cuando el 4D CT modifica el objetivo final
El segundo ejemplo presenta a una mujer de 31 años con linfoma de Hodgkin esclerosante nodular estadio IIB bulky, con afectación cervical, supraclavicular, mediastínica e hiliar bilateral. Tras 2 ciclos de ABVD, el PET/CT intermedio mostró respuesta metabólica completa con Deauville 2. Después recibió 4 ciclos adicionales de AVD, con retirada de bleomicina por toxicidad pulmonar, y pasó a radioterapia de consolidación por el volumen bulky inicial.
El capítulo subraya dos problemas simultáneos. Uno es el cambio anatómico por la hiperextensión del cuello y la máscara de cinco puntos. El otro es el movimiento respiratorio. En el plan final, el pequeño GTV posquimioterapia queda contenido dentro del CTV de ISRT y luego se genera un ITV basado en 4D CT para capturar la excursión respiratoria. En enfermedad mediastínica e hiliar, ese paso tiene impacto real sobre el volumen que debe cubrirse.
RT definitiva en Hodgkin nodular con predominio linfocitario y en DLBCL de cabeza y cuello
El tercer caso incluye a un hombre de 61 años con linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocitario en estadio IIA, localizado en regiones supraclavicular derecha, subpectoral y axilar. Fue tratado con radioterapia definitiva exclusiva y simulado con los brazos arriba usando wingboard. Es una buena demostración del principio ya expuesto: sin quimioterapia previa, el CTV debe ser más amplio para no subestimar enfermedad subclínica.
La misma lógica aparece después en cabeza y cuello. Una mujer de 47 años con linfoma difuso de células B grandes estadio IIA, no bulky y favorable, de amígdala izquierda y cuello izquierdo, con ganglio de nivel 2 de 5,6 cm, recibió 3 ciclos de R-CHOP y luego radioterapia de consolidación. La simulación se hizo con el cuello en extensión y máscara aquaplast de cinco puntos. El CTV de ISRT incluye toda la amígdala izquierda y el nivel ganglionar afectado, con 1 a 2 cm craneales y caudales respecto a la extensión prequimioterapia. Para comparar esa lógica anatómica con otra topografía vecina, puede revisar nuestro artículo sobre cavidad nasal y senos paranasales.
Linfoma folicular inguinal: la cobertura superficial sigue siendo clave
El quinto caso describe a un hombre de 70 años con linfoma folicular grado I/II, estadio IA, no bulky, en región inguinal/femoral izquierda, tratado con radioterapia definitiva exclusiva. El PET/CT diagnóstico se registró con la CT de simulación. La enfermedad macroscópica se delineó en rojo, el CTV de ISRT en verde claro y el margen institucional de PTV en verde oscuro. El detalle práctico es el uso de bolus para aumentar la dosis superficial y mejorar la cobertura.
Contorneado en sitios seleccionados, incluidos los extranodales
Cuando el linfoma afecta sitios extranodales o zonas donde el setup modifica la relación entre objetivo y órganos vecinos, la técnica pesa todavía más. El capítulo organiza este apartado en tres escenarios: región inguinal/pélvica, linfoma gástrico y linfoma orbitario o sinonasal.
Tabla 31.1: volúmenes sugeridos para linfoma gástrico, orbitario y sinonasal
La siguiente tabla resume de manera muy útil cómo adaptar la selección del volumen en estas presentaciones. Conviene reproducirla completa porque condensa en un formato operativo la relación entre enfermedad inicial, anatomía comprometida y margen final.
| Origen | Selección y delineación sugeridas |
|---|---|
| Gástrico (Fig. 31.6) | GTV = enfermedad macroscópica CTV = GTV + estómago desde la unión gastroesofágica hasta la unión gastroduodenal PTV = CTV + margen de 2 cm usando evaluación respiratoria con 4D CT |
| Orbitario (Fig. 31.7) | GTV = enfermedad macroscópica CTV = GTV + órbita completa PTV = CTV + margen de 5 mm |
| Sinonasal (Fig. 31.8) | CTV = GTV prequimioterapia + seno o senos completamente involucrados PTV = CTV + margen de 4 a 5 mm según la técnica de setup |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 31.1)
Región inguinal y pélvica
La recomendación más concreta es simular al paciente en posición frog-leg cuando se trata la región inguinal. La finalidad es separar la pierna de la genitalidad externa y aplanar pliegues cutáneos inguinales para reducir reacciones de piel. El capítulo también sugiere proteger los testículos con clamshell, recomendar banco de esperma en hombres y considerar la localización ovárica en mujeres en edad reproductiva.
En cuanto a técnica, los autores recomiendan métodos modernos como 3DCRT e IMRT. Cuando la cobertura superficial es insuficiente, puede añadirse bolus, exactamente como se vio en el caso del linfoma folicular inguinal.
Linfoma gástrico
En el estómago, la respuesta práctica es clara: no basta con dibujar el órgano, hay que controlar su movilidad. Los pacientes deben permanecer en ayuno 3 a 4 horas antes de la simulación y del tratamiento para disminuir la motilidad gástrica. El contraste oral se recomienda en todos los casos, y el contraste intravenoso se añade cuando existen ganglios comprometidos.
Si se usa radioterapia conformada, la simulación debe hacerse con brazos arriba e inmovilización en molde personalizado. El movimiento respiratorio debe evaluarse con 4D CT, y el capítulo propone considerar deep inspiratory breath hold. También recomienda 3DCRT e IMRT para reducir dosis en riñón e hígado. El caso ilustrativo describe a una mujer de 63 años con linfoma MALT estadio IIAE, compromiso gástrico difuso y adenopatías perigástricas, tratada con radioterapia definitiva sola; como la afectación del estómago era difusa, GTV = CTV, y el ITV se obtuvo del 4DCT MIP antes de generar el PTV.
El propio texto advierte que un margen de 2 cm puede quedarse corto en algunos pacientes, según el grado de movimiento del estómago observado en 4D. Si desea comparar esta lógica abdominal con otra enfermedad del mismo libro, puede revisar nuestro artículo sobre cáncer gástrico y delineación del volumen objetivo.
Linfoma orbitario y sinonasal
Para órbita y región sinonasal, la simulación se realiza en decúbito supino, con brazos abajo y cabeza inmovilizada con máscara termoplástica. En linfoma orbitario se aceptan par de cuñas superior-inferior, 3DCRT o IMRT. Puede añadirse bolus cuando exista enfermedad superficial de partes blandas, y debe considerarse blindaje de la glándula lagrimal si la dosis prescrita es igual o mayor de 30 Gy.
En enfermedad conjuntival indolente limitada, el capítulo acepta electrones anteriores o energía mixta fotón-electrón, con protección del cristalino si el tumor está en la periferia. El caso de la Fig. 31.7 corresponde a una mujer de 69 años con linfoma MALT estadio IAE de la glándula lagrimal izquierda, tratada con radioterapia definitiva exclusiva. El CTV de ISRT cubre la órbita completa, una decisión que refleja la anatomía del compartimento más que la lesión visible aislada.
En linfoma sinonasal, la preferencia del capítulo es 3DCRT o IMRT, porque la histología puede requerir dosis más altas y el volumen convive con múltiples estructuras críticas. El caso clínico describe a una mujer de 56 años con linfoma difuso de células B grandes estadio IAE del etmoides y esfenoides izquierdos, con extensión a través del tabique nasal hacia la cavidad nasal derecha. Superiormente había erosión de la lámina cribosa; lateralmente, erosión de la pared medial orbitaria izquierda; inferiormente, extensión al seno maxilar izquierdo; y el seno frontal izquierdo estaba completamente opacificado.
Primero se realizó una resección casi total para confirmación patológica, luego la paciente recibió 3 ciclos de R-CHOP y finalmente radioterapia de consolidación. En la CT de simulación ya no quedaba enfermedad macroscópica, pero el CTV de ISRT seguía cubriendo la totalidad de los senos previamente comprometidos. Es la mejor demostración del capítulo de que la extensión pretratamiento continúa gobernando el contorno incluso cuando la cirugía y la quimioterapia han modificado de forma drástica la anatomía visible. Para una comparación no linfomatosa en la misma región, consulte también nuestro artículo sobre cavidad nasal y senos paranasales.
La idea final del capítulo es muy consistente: en linfoma, el volumen moderno no es solo la pequeña anormalidad residual del último estudio. Es la reconstrucción disciplinada de la enfermedad inicial en la anatomía actual, con márgenes ajustados a la calidad de la imagen, al movimiento y a la técnica de setup. Así es como la ISRT consigue ser más contenida sin perder solidez oncológica.