En la radioterapia del seminoma testicular, la decisión clave no es solo reconocer que el tumor es radiosensible, sino definir en qué momento la irradiación sigue teniendo un papel y cómo debe dibujarse el campo ganglionar cuando se elige ese camino. Después de la orquiectomía inguinal radical, la conducta posoperatoria depende del subtipo histológico y de la extensión de la enfermedad, y este capítulo reserva la radioterapia sobre todo para el seminoma puro.
Este artículo detallado reorganiza los puntos prácticos del capítulo en una lectura clínica continua. Para una visión más amplia del tema, consulte nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Si quiere comparar esta misma lógica de delineación con otro sitio abdominal ya publicado, puede revisar también nuestro artículo sobre cáncer de páncreas en radioterapia.
Principios generales de planificación y delineación en el seminoma testicular
La apertura del capítulo es directa. En casi todos los casos, el manejo inicial del cáncer testicular empieza con una orquiectomía inguinal radical. A partir de allí, el tratamiento posoperatorio cambia según el subtipo histológico y el estadio. La radioterapia posoperatoria se considera de manera general solo en el seminoma puro, que el capítulo identifica como el tumor germinal testicular más frecuente y el más radiosensible; en los tumores germinales no seminomatosos, esa indicación es poco habitual.
Por eso el estudio previo debe confirmar bien el escenario antes de pasar al contorneo. Los autores exigen historia clínica detallada, exploración física, marcadores séricos AFP, β-hCG y LDH, perfil bioquímico, ecografía testicular y radiografía de tórax. Tras la orquiectomía inguinal radical en un seminoma puro, esos marcadores deben repetirse y el estadiaje complementario debe incluir tomografía de tórax, abdomen y pelvis, con resonancia cerebral solo si existe indicación. Hay además una recomendación práctica que merece el mismo nivel de prioridad que el resto del plan: todo paciente que vaya a recibir tratamiento por cáncer testicular debe tener acceso a evaluación de fertilidad y preservación de semen.
Ese orden importa porque el capítulo no plantea el delineamiento como un ejercicio aislado. Primero se confirma el subtipo, después se define el estadio y recién entonces se escoge entre vigilancia, radioterapia adyuvante para cadenas paraaórticas o un campo más amplio para enfermedad ganglionar de estadio II. Las tablas cobran sentido dentro de esa secuencia clínica.
Patrones ganglionares, lateralidad y efecto de la cirugía previa
La lateralidad modifica el patrón esperado de drenaje y, por lo tanto, modifica el campo. El seminoma derecho tiende a drenar hacia ganglios paracavos, precavos y aortocavos. El seminoma izquierdo tiende a drenar hacia cadenas lateroaórticas y preaórticas. En el capítulo, este dato anatómico no aparece como una observación secundaria, sino como una variable concreta del planeamiento.
También existe una excepción importante al patrón retroperitoneal clásico. En pacientes con cirugía escrotal o inguinal previa, pueden estar en riesgo ganglios pélvicos, ilíacos externos o inguinales. El capítulo introduce esta advertencia temprano porque luego influye en la recomendación del propio campo: en esos casos, deben incluirse las regiones inguinal e ilíaca ipsilaterales.
La figura del estadio I permite ver esa lógica con claridad. Los cortes axiales muestran el CTV en rojo y el PTV en azul en secuencia superior-inferior, siguiendo la relación del volumen con la aorta y la vena cava inferior. Más que una ilustración anatómica, la imagen funciona como demostración del razonamiento geométrico del PA strip: el volumen nace de contornos vasculares y después recibe márgenes de planificación definidos.
Este punto tiene consecuencias prácticas inmediatas. Un campo para seminoma no debe copiarse como si todos los pacientes compartieran el mismo trayecto de drenaje. El lado del tumor y la vía quirúrgica previa cambian la topografía ganglionar esperada, y el capítulo vuelve a esas dos variables una y otra vez cuando pasa de los principios generales al diseño del campo.
Seminoma testicular estadio I: vigilancia preferida y franja paraaórtica cuando se elige radioterapia
En el seminoma puro de estadio I, el capítulo adopta una postura clara: la vigilancia tras la orquiectomía es la opción fuertemente preferida. La radioterapia adyuvante aparece cuando el paciente rechaza esa estrategia, apoyada en los ensayos MRC TE10 y TE18, y en ese contexto el blanco recomendado son solo los ganglios paraaórticos. La dosis descrita va de 20 a 25,5 Gy en fracciones de 1,5 a 2,0 Gy, siempre que no exista violación inguinal o escrotal previa.
Los autores añaden una alternativa adyuvante no inferior: 1 a 2 ciclos de carboplatino. Aun así, cuando la decisión es irradiar, el punto más valioso del capítulo está en cómo se traduce esa indicación en contornos concretos. La tabla 27.1 resume el volumen sugerido para este escenario.
Tabla 27.1. Volúmenes sugeridos para seminoma testicular estadio I
El capítulo define la franja paraaórtica mediante dos lecturas paralelas: una basada en la anatomía vascular observada en la tomografía y otra basada en referencias anatómicas óseas. Ambas conducen al mismo concepto de tratamiento.
| Volumen objetivo | Definición basada en tomografía y anatomía vascular (Fig. 27.1) | Definición basada en referencias anatómicas |
|---|---|---|
| CTV |
Contornear la vena cava inferior y la aorta desde 2 cm por debajo del polo superior renal, en sentido craneal, hasta la bifurcación de los vasos ilíacos, en sentido caudal. Expandir la vena cava inferior 1,2 cm y la aorta 1,9 cm. Combinar ambos volúmenes y luego restar hueso, músculo e intestino. |
Límite superior: parte superior de T11. Algunas fuentes citadas recomiendan la parte superior de T12 [6]. Límite inferior: borde inferior de L5. Límites laterales: borde de las apófisis transversas, con una anchura típica cercana a 10 cm. |
| PTV [20-25,5 Gy en 1,5-2,0 Gy por fracción] |
Expandir el CTV final en 0,5 cm + 0,7 cm hasta el borde del bloque. |
En el seminoma izquierdo, los estudios de mapeo ganglionar sugieren que la cobertura del hilio renal izquierdo puede ser opcional [7]. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 27.1)
El método basado en vasos hace más preciso el campo retroperitoneal. Primero se delimitan aorta y vena cava inferior a lo largo del eje craneocaudal descrito en la tabla. Después se aplican expansiones distintas, 1,9 cm para la aorta y 1,2 cm para la vena cava, y luego se excluyen hueso, músculo e intestino. Solo al final se genera el PTV con la expansión de 0,5 cm más 0,7 cm hasta el borde del bloque.
La lectura por referencias óseas traduce el mismo volumen a puntos de control fácilmente reproducibles: T11, o T12 en algunas fuentes, como límite superior; base de L5 como límite inferior; y anchura lateral gobernada por las apófisis transversas. El detalle del hilio renal izquierdo merece atención. El capítulo no lo presenta como una cobertura obligatoria, sino como una decisión opcional en tumores del lado izquierdo respaldada por estudios de mapeo ganglionar.
Así se entiende mejor el mensaje del estadio I. El campo es contenido, la dosis es moderada y la prioridad está en reproducir una anatomía de riesgo concreta, no en ampliar la irradiación por precaución excesiva.
Seminoma testicular estadio II: campo dogleg, boost ganglionar y dosis totales de 30 a 36 Gy
En el estadio II puro, la radioterapia cambia de escala. Ya no se trata solo de una franja paraaórtica, sino de un campo dogleg. Las dosis del capítulo son precisas: 30 Gy para el estadio IIA y 36 Gy para el estadio IIB. Como alternativa, los autores aceptan quimioterapia primaria, por lo general con etopósido y cisplatino, con o sin bleomicina, durante 3 a 4 ciclos.
La construcción del volumen también se vuelve más compleja. Un componente sigue la anatomía vascular retroperitoneal e ilíaca. Otro componente rodea la enfermedad ganglionar macroscópica a partir del GTV. Ambos se combinan para formar el CTV inicial y, después, se crea un volumen de boost específico para la adenopatía visible. La tabla 27.2 organiza ese proceso paso a paso.
Tabla 27.2. Volúmenes sugeridos para seminoma testicular estadio II
En el estadio II, el capítulo integra cobertura ganglionar electiva y enfermedad visible dentro del mismo plan. La siguiente tabla reproduce los volúmenes y las dosis descritos por los autores.
| Volumen objetivo y dosis | Definición basada en tomografía y anatomía vascular (Fig. 27.2) | Definición basada en referencias anatómicas |
|---|---|---|
| CTV inicial de vasos |
Repetir para vena cava inferior y aorta los mismos contornos y expansiones de la Tabla 27.1. Luego contornear vasos ilíacos comunes, porción proximal de los vasos ilíacos internos hasta el origen de la glútea superior y vasos ilíacos externos hasta el borde superior del acetábulo. Expandir esos vasos 1,2 cm respetando los límites anatómicos. |
Límite superior: parte superior de T11. Algunas fuentes citadas recomiendan la parte superior de T12 [6]. |
| CTV ganglionar |
Contornear la enfermedad ganglionar macroscópica (GTV) y expandir 0,8 cm respetando los límites anatómicos. |
Límite inferior: parte superior del acetábulo. Algunas fuentes citadas aceptan la mitad o la parte inferior del foramen obturador [6]. |
| CTV inicial |
Combinar el CTV vascular y el CTV ganglionar para formar el CTV inicial. |
Límite lateral: puntas de las apófisis transversas lumbares, típicamente alrededor de L3 con ajuste según la localización renal, extendiéndose hasta cubrir el borde lateral del acetábulo en el extremo inferior del campo. |
| PTV inicial [20-25,5 Gy en 1,5-2,0 Gy por fracción] |
Expandir el CTV inicial en 0,5 cm + 0,7 cm hasta el borde del bloque. |
En el seminoma izquierdo, los estudios de mapeo ganglionar sugieren que la cobertura del hilio renal izquierdo puede ser opcional [7]. |
| PTV ganglionar [boost conedown hasta un total de 30-36 Gy en fracciones de 2 Gy] |
Expandir el CTV ganglionar en 0,5 cm + 0,7 cm hasta el borde del bloque. |
Mantener un margen de 2 cm alrededor de toda adenopatía macroscópica visible, según el principio ilustrado en la Fig. 27.3. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 27.2)
La porción inferior del dogleg muestra con claridad hasta dónde debe llegar el campo cuando se incorpora la cobertura ilíaca. El volumen sigue los vasos ilíacos comunes, los ilíacos internos proximales hasta el origen de la glútea superior y los ilíacos externos hasta el borde superior del acetábulo. Si hay adenopatía macroscópica, el capítulo no la absorbe de forma aproximada. Exige contornear el GTV, expandir 0,8 cm para crear el CTV ganglionar y después añadir 0,5 cm + 0,7 cm hasta el borde del bloque para el boost.
Las referencias óseas mantienen el campo reproducible. Superiormente, el límite sigue en T11, con la nota de que algunas fuentes usan T12. Inferiormente, llega a la parte superior del acetábulo, aunque otras referencias citadas aceptan el punto medio o inferior del foramen obturador. En sentido lateral, el campo se apoya en las apófisis transversas lumbares, típicamente alrededor de L3, con ajuste según la posición renal y continuidad hasta el borde lateral del acetábulo en la porción inferior.
Desde el punto de vista clínico, aquí el capítulo pasa de una irradiación electiva retroperitoneal a un plan en dos niveles que incorpora carga tumoral visible. El campo inicial cubre las vías de drenaje en riesgo y el boost conedown lleva la enfermedad nodal macroscópica a un total de 30 a 36 Gy en fracciones de 2 Gy.
Simulación, inmovilización y detalles prácticos del campo
Los parámetros de simulación descritos por los autores son concretos. En su institución, la simulación estándar para seminoma testicular utiliza tomografía con cortes de 2 mm, paciente en decúbito supino y brazos hacia arriba. La inmovilización se realiza con alpha cradle. En pacientes de estadio II, suele utilizarse contraste intravenoso para ayudar a delinear la enfermedad ganglionar macroscópica. Si existe PET de estadiaje, puede fusionarse con la tomografía de simulación.
El testículo contralateral intacto debe protegerse con un clamshell. En cuanto a la técnica de tratamiento, el capítulo identifica la 3D-CRT como el enfoque estándar para seminoma, con campos AP/PA basados en referencias óseas o en anatomía vascular. Esa elección encaja con el resto del texto, que está construido alrededor de límites de campo reproducibles y márgenes prácticos.
Cuando hay antecedente de cirugía inguinal o escrotal, el campo debe incluir las regiones inguinal e ilíaca ipsilaterales. Si hubo penetración del escroto, los autores recomiendan considerar boost con electrones sobre el escroto y la cicatriz. Esa indicación importa porque corrige un patrón de diseminación modificado por la vía quirúrgica, en lugar de asumir que toda la drenaje continúa limitada al retroperitoneo.
Leído en conjunto, el capítulo mantiene una lógica muy consistente. El estadio I puro favorece la vigilancia, pero aún admite una irradiación paraaórtica bien delimitada cuando esa es la ruta clínica elegida. El estadio II amplía el campo a un dogleg, integra enfermedad ganglionar visible y ajusta la dosis total según IIA o IIB. La lateralidad orienta las cadenas probables, la cirugía previa redefine el riesgo pélvico e inguinal, y la simulación convierte todo eso en un tratamiento reproducible.
Referencias del capítulo
Las recomendaciones resumidas aquí se apoyan en la guía NCCN de cáncer testicular versión 2.2020, en los ensayos MRC TE10 y TE18 para el contexto adyuvante del estadio I, en el trabajo de Wilder y colaboradores sobre planificación radioterápica del seminoma testicular y en los estudios de mapeo ganglionar citados para topografía retroperitoneal y pélvica. La lista de referencias del capítulo también incluye el estudio de Paly y colaboradores sobre patrones de metástasis nodales en seminoma y el trabajo de Dinniwell y colaboradores sobre topografía ganglionar pélvica aplicada al planeamiento radioterápico.