La delineación posoperatoria ginecológica funciona mejor cuando la IMRT se combina con una simulación rigurosa y con una estrategia realista para el movimiento de los blancos pélvicos. En el escenario adyuvante de cáncer cervical y endometrial, ese enfoque se asocia con menos toxicidad gastrointestinal y genitourinaria aguda, mejor calidad de vida y menor irradiación de la médula ósea pélvica que la radioterapia conformada tridimensional.
Este artículo sigue el capítulo tal como se usa en la práctica: quién necesita radioterapia después de la cirugía, qué estudios cambian el contorneo, cómo simular con vejiga llena y vacía, cuándo construir un ITV, cómo separar CTV1, CTV2 y CTV3, y qué revisar antes de aprobar el plan. Para una visión completa del tema, consulte el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
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Delineación posoperatoria ginecológica: marco clínico
La respuesta corta es que la IMRT se convirtió en la técnica preferida en muchas pacientes operadas porque mantiene la cobertura pélvica y reduce toxicidad evitable. El capítulo parte de ese punto: frente a la radioterapia conformada 3D, la IMRT reduce toxicidad GI y GU aguda, mejora los puntajes de calidad de vida y disminuye de forma clínicamente relevante el volumen de médula ósea irradiada.
En cáncer de cuello uterino, la cirugía sigue siendo la opción de elección en enfermedad temprana. La radioterapia se indica después de la cirugía cuando existen factores de alto riesgo como tamaño tumoral ≥4 cm, invasión linfovascular, compromiso profundo del estroma cervical, márgenes positivos o enfermedad localmente avanzada con afectación parametrial o ganglionar.
En cáncer endometrial, el recorrido empieza con cirugía, idealmente histerectomía abdominal total o laparoscópica con salpingooforectomía bilateral, y la radioterapia posoperatoria se reserva para hallazgos patológicos adversos como alto grado, invasión miometrial profunda, extensión al estroma cervical o compromiso ganglionar regional.
El texto también ordena muy bien el riesgo de recaída. Las pacientes con histología no endometrioide en estadio I-II o adenocarcinoma endometrioide grado 3 con invasión miometrial profunda forman parte del grupo con alto riesgo de recurrencia ganglionar, mientras que la enfermedad en estadios III-IV lleva a considerar con fuerza la irradiación de pelvis completa para reducir recaídas pélvicas y paraaórticas. Además, el ensayo fase III que comparó braquiterapia del manguito vaginal más quimioterapia frente a radioterapia pélvica exclusiva no mostró superioridad del esquema combinado y sí más toxicidad aguda con quimioterapia.
Eso deja una división práctica. La radioterapia de pelvis completa sigue siendo una opción adyuvante eficaz y bien tolerada en enfermedad endometrial temprana de alto riesgo; en cambio, las pacientes de bajo riesgo, con etapificación quirúrgica adecuada y ganglios negativos, pueden recibir solo braquiterapia vaginal. Si quiere una lectura complementaria sobre ese componente terapéutico, revise también nuestro artículo sobre braquiterapia.
Estudios diagnósticos que cambian el volumen blanco
Antes de contornear, hay que definir con precisión dónde estuvo la enfermedad, qué áreas siguen en riesgo y qué compartimentos pélvicos deben incorporarse al plan. Por eso el capítulo recomienda historia clínica completa, examen físico detallado, examen pélvico y evaluación de ganglios inguinales y supraclaviculares ya en la fase diagnóstica.
El examen pélvico no debe ser superficial. Hay que valorar con atención la cúpula vaginal, el septo rectovaginal, ambos parametrios y las paredes laterales de la pelvis. Si el dolor impide una exploración adecuada, el examen bajo anestesia está indicado.
En pacientes seleccionadas se necesitan estudios adicionales. La sospecha de invasión vesical obliga a cistoscopia y la sospecha de compromiso rectal a rectosigmoidoscopia. La tomografía computarizada forma parte del estudio radiográfico estándar para valorar extensión local y diseminación extrauterina. PET/CT y resonancia magnética pélvica se añaden cuando hace falta delimitar enfermedad macroscópica residual o ganglios comprometidos; en cáncer cervical, el PET/CT resulta especialmente útil para buscar extensión paraaórtica y metástasis a distancia.
Simulación, ITV y localización diaria
La simulación posoperatoria ideal parece simple, pero exige disciplina. Las pacientes se simulan en decúbito supino, con inmovilización de la mitad inferior del cuerpo y también de la parte superior cuando se planifican campos extendidos, utilizando dispositivos como cradle o Vac-Lok.
La tomografía de simulación debe adquirirse con grosor de corte ≤3 mm. Siempre que sea posible, el capítulo recomienda una adquisición con vejiga confortablemente llena y otra con vejiga vacía para fusionarlas y construir un volumen blanco interno. Ese ITV recoge el desplazamiento inducido por el llenado vesical, aunque sigue siendo esencial tratar a la paciente cada día en el mismo estado vesical, lleno o vacío.
El contraste intravenoso se recomienda para identificar la vasculatura como sustituto de las regiones ganglionares, salvo contraindicación médica. El contraste oral puede ayudar a opacificar el intestino delgado, que sigue siendo un órgano crítico en riesgo. También importa la preparación rectal: se anima a vaciar el recto en la mañana de la simulación y antes de cada tratamiento, y puede considerarse un enema.
Dos marcadores forman parte de la rutina: un marcador vaginal interno para identificar el ápice vaginal y un marcador en el introito. Para la verificación diaria, se recomiendan imágenes planares ortogonales MV o kV. Como mínimo debe realizarse CBCT semanal para comprobar la geometría del tratamiento, con la opción de CBCT diaria cuando se quiera vigilar mejor la variación de vejiga e intestino.
CTV, PTV, campos extendidos y lógica del boost
El núcleo de la planificación posoperatoria en ginecología está en separar el blanco en tres CTV y asignar a cada uno una expansión distinta antes de generar el PTV final. El capítulo vincula ese diseño al ensayo TIME-C y, sobre todo, al hecho de que la cúpula vaginal, los tejidos paravaginales y las regiones ganglionares no comparten el mismo patrón de movimiento.
El CTV1 corresponde a la cúpula vaginal e incluye la grasa y los tejidos blandos anteriores y posteriores a la cúpula entre vejiga y recto. El CTV2 reúne tejidos paravaginales y parametriales junto con la vagina proximal, excluyendo la cúpula. El CTV3 cubre las regiones ganglionares ilíacas comunes, externas e internas mediante una expansión de 7 mm alrededor de los vasos pélvicos, excluyendo hueso, músculo e intestino, e incorporando además ganglios sospechosos, linfocele, clips quirúrgicos relevantes y los tejidos blandos entre vasos ilíacos internos y externos a lo largo de la pared lateral pélvica.
Hay matices anatómicos que pesan mucho. Tras una histerectomía radical, la porción anterior del ligamento uterosacro ha sido retirada; por eso la fascia mesorrectal se usa como estructura sustituta para el borde posterior de la cúpula vaginal y del parametrium. En pacientes cervicales con sospecha de afectación uterosacra, se incluye toda la región presacra. En cáncer endometrial, el CTV3 se modifica para incorporar la región presacra cuando existe invasión del estroma cervical.
Tabla 20.1. Volúmenes blanco utilizados en IMRT pélvica posoperatoria
La tabla siguiente es la guía operativa del capítulo. Resume qué entra en cada componente del blanco y por qué el PTV final no se construye con una única expansión uniforme.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | No aplica en la mayoría de los escenarios salvo que exista enfermedad macroscópica residual al momento de la radioterapia. |
| CTV1 | Cúpula vaginal. Incluye grasa y tejidos blandos anteriores y posteriores a la cúpula vaginal entre vejiga y recto. |
| CTV2 | Tejidos paravaginales/parametriales y vagina proximal, excluyendo la cúpula. |
| CTV3 | Regiones ganglionares ilíacas comunes, externas e internas. Incluye los vasos pélvicos con expansión de 7 mm, excluyendo hueso, músculo e intestino, además de ganglios sospechosos, linfocele y clips quirúrgicos pertinentes. También incluye los tejidos blandos entre vasos ilíacos internos y externos a lo largo de la pared pélvica. Ganglios presacros: el área presacra corresponde a tejidos blandos anteriores, como mínimo 1,0 cm, a las vértebras S1-S2. Extensión superior: 7 mm por debajo del interespacio L4-L5. Extensión inferior: aspecto superior de la cabeza femoral para las ilíacas externas y tejidos paravaginales al nivel de la cúpula vaginal para las ilíacas internas. Cáncer cervical: incluir toda la región presacra cuando se sospecha compromiso uterosacro. Endometrio: incluir la región presacra cuando hay invasión del estroma cervical. Ganglios inguinales: si existe afectación del tercio distal de la vagina, contornear de forma continua desde los ganglios ilíacos externos hasta 2 cm caudales a la unión safeno-femoral. |
| PTV1 | CTV1 + 15 mm |
| PTV2 | CTV2 + 10 mm |
| PTV3 | CTV3 + 7 mm |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 20.1)
PTV final = PTV1 ∪ PTV2 ∪ PTV3. Si se usa una estrategia con ITV, CTV1 y CTV2 deben contornearse en las series con vejiga llena y vacía, fusionarse para generar el ITV y expandirse 7 mm para construir el PTV derivado del ITV que luego se combina con PTV3.
Nota: en irradiación de campo extendido por enfermedad paraaórtica, CTV3 debe prolongarse hasta el hilio renal o 2-3 cm por encima del ganglio comprometido más alto.
La irradiación de campo extendido entra en juego cuando hay compromiso patológico paraaórtico o de ilíacos comunes altos. En ese contexto, el borde superior del CTV puede llevarse al interespacio T12-L1 o L1-L2, o al nivel de la vasculatura renal. El capítulo también describe campos extendidos modificados con borde superior entre L4-L5 y L1-L2 en pacientes con enfermedad ganglionar pélvica extensa o afectación alta de ilíacos comunes.
El PTV final se obtiene uniendo PTV1, PTV2 y PTV3, incorporando además el ITV cuando se han fusionado estados vesicales distintos. Esa es la razón práctica para no usar una sola expansión: la cúpula vaginal y los tejidos paravaginales se desplazan más con los cambios de vejiga que el componente ganglionar.
La lógica del boost también es directa. Puede considerarse boost vaginal cuando el riesgo de recurrencia aumenta por invasión del estroma cervical, histerectomía supracervical, invasión linfovascular extensa o afectación vaginal extensa. La enfermedad ganglionar macroscópica o el compromiso parametrial pueden recibir 5-15 Gy adicionales, ya sea de forma secuencial o con boost integrado. En el ejemplo ilustrado, un ganglio paraaórtico aumentado detectado en la simulación recibió un boost integrado simultáneo hasta 5940 cGy, mientras el resto del volumen ganglionar recibió 4760 cGy en 28 fracciones.
Evaluación del plan externo y límites de dosis
Un buen plan debe cubrir el blanco sin perder el control sobre estructuras que cambian de posición todos los días. El capítulo fija dos metas dosimétricas claras: idealmente al menos 95% del PTV debe recibir 100% de la dosis prescrita y al menos 99% del PTV debe recibir ≥90% de la prescripción.
La dosis máxima debe quedar dentro del PTV y las zonas con dosis >100% fuera del PTV deben minimizarse. Ese criterio parece básico, pero evita que una optimización aparentemente correcta deje puntos calientes innecesarios en tejidos blandos o intestino.
Los órganos en riesgo centrales son intestino, vejiga, recto y cabezas femorales. En pacientes que reciben quimioterapia adyuvante, la médula ósea pélvica debe incluirse en la planificación porque esta estrategia ayuda a reducir toxicidad hematológica. El contorneo intestinal también es amplio por diseño: debe abarcar todo el espacio peritoneal que contiene intestino desde 1,5 cm por encima del borde caudal del PTV hasta la unión rectosigmoidea, desde la pared abdominal anterior hasta el límite más posterior del intestino y usando los bordes laterales intestinales como fronteras derecha e izquierda.
Tabla 20.2. Órganos en riesgo y restricciones de dosis
Los límites siguientes proceden de las guías de University of California San Diego y del protocolo TIME-C. Funcionan como la lista de comprobación final antes de aprobar una IMRT pélvica o de campo extendido.
| Órgano | Definición y descripción | Restricción de dosis |
|---|---|---|
| Intestino | Asas intestinales más externas desde el nivel del interespacio L4-L5 hasta la flexura sigmoidea. Incluye colon sigmoide y colon ascendente/descendente presentes en la pelvis. | V35 Gy < 35% V45 Gy < 200 cc |
| Recto | Pared rectal externa desde la flexura sigmoidea hasta el ano. | V45 Gy < 50% |
| Vejiga | Pared externa vesical. | V45 Gy < 35% |
| Médula ósea | Los huesos pélvicos se utilizan como sustituto de la médula ósea pélvica. Las regiones incluidas son huesos coxales, cuerpo vertebral de L5, sacro completo, acetábulos y fémures proximales. Extensión superior: borde superior de L5 o cresta ilíaca, lo que sea más craneal. Extensión inferior: tuberosidades isquiáticas. | V10 Gy < 90% V20 Gy < 75% V40 Gy < 37% |
| Cabezas femorales | Cada cabeza femoral completa, excluyendo el cuello femoral. | V30 Gy < 15% V50 Gy < 5% |
| Riñones | Contorno externo del órgano, rellenado, tratando riñón derecho e izquierdo como estructuras sólidas continuas. | V18 Gy < 50% |
| Médula espinal | Desde T10/T11 hasta el interespacio L1/L2. | Dmax < 45 Gy |
| Duodeno | Contorneado y rellenado como estructura sólida continua desde el estómago distal hasta el yeyuno. | V40 Gy < 50% V55 Gy < 5 cc |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 20.2)
Cuando esas metas de cobertura, la estrategia de imagen diaria y las restricciones de OAR trabajan en conjunto, la delineación posoperatoria ginecológica deja de ser una plantilla pélvica genérica y pasa a reflejar la anatomía real después de la cirugía. Si quiere contrastar este flujo con otros sitios del mismo libro, vuelva al guía completo y use este artículo como referencia específica para el escenario posoperatorio.