La planificación del cáncer de mama inicial arranca con un estándar muy claro: la radioterapia adyuvante de toda la mama sigue apoyándose en 3D CRT con compensación adecuada, sobre todo field-in-field y, cuando hace falta, haces de energía mixta para mantener una dosis homogénea en el tejido mamario. El capítulo también deja establecido que la irradiación hipofraccionada de mama completa es la opción con el nivel de evidencia más sólido.
Esa base ordena todas las decisiones posteriores. El boost sobre el lecho tumoral reduce la recurrencia local, pero puede omitirse en pacientes de bajo riesgo; la APBI todavía no es el estándar, aunque resulta aceptable en casos seleccionados con enfermedad unifocal y bajo riesgo. Para revisar el panorama completo, consulte nuestro artículo principal sobre delineación de volumen blanco y disposición de campos. Si además quiere relacionar este tema con la carga global de la enfermedad, vea nuestro texto sobre la proyección mundial del cáncer de mama hacia 2050.
En este artículo
Principios de planificación en el cáncer de mama inicial
El capítulo es directo al definir la técnica. El tratamiento adyuvante estándar para enfermedad mamaria inicial sigue siendo la 3D CRT con compensación apropiada para conseguir homogeneidad de dosis en la mama. En la práctica, eso significa que field-in-field y, si la anatomía lo exige, la combinación de energías no son detalles cosméticos, sino parte del enfoque estándar descrito por el texto.
Luego entra la lógica del boost. Una dosis adicional sobre el lecho tumoral, es decir, sobre la cavidad de la lumpectomía, reduce todavía más el riesgo de recurrencia local. Aun así, el capítulo no convierte este paso en reflejo automático. Permite omitirlo en pacientes de bajo riesgo, de modo que la decisión depende del riesgo, de la definición anatómica de la cavidad y de la factibilidad técnica.
Cuando se indica boost, la planificación se realiza con más frecuencia mediante un haz de electrones en face. La selección de energía se basa en la profundidad del lecho tumoral más un margen, pero sin sobrepasar la superficie anterior de los músculos pectorales. Si el lecho es profundo, pueden considerarse mini-tangentes. Ese matiz evita forzar electrones en una geometría que ya no les favorece.
La APBI se presenta como alternativa selectiva, no como reemplazo universal de la irradiación de mama completa. El texto afirma que todavía no es el estándar de cuidado, pero sí puede aceptarse en pacientes seleccionadas, de bajo riesgo y con enfermedad unifocal. En ese contexto pueden utilizarse 3D CRT e IMRT. La clave sigue siendo una selección clínica rigurosa acompañada de una delimitación precisa del blanco.
Imagen, cirugía y revisión patológica antes de la radioterapia
Antes de dibujar cualquier contorno, el capítulo exige una base diagnóstica firme. La exploración física minuciosa, la imagen preoperatoria adecuada y la revisión anatomopatológica aparecen como insumos directos para el diagnóstico, la estadificación y la planificación de la radioterapia.
Todas las pacientes deben tener mamografía al diagnóstico. La ecografía figura como estudio adicional habitual. La resonancia magnética tiene indicaciones más limitadas en enfermedad inicial, pero, cuando existe, debe revisarse antes de planificar. La razón es muy práctica: estos estudios ayudan a asegurar márgenes adecuados para la irradiación de mama completa y mejoran la localización del objetivo si el plan incluye boost o APBI.
La secuencia diagnóstico-terapéutica también queda bien definida. La biopsia guiada por imagen suele confirmar el cáncer. Para carcinoma ductal in situ, la cirugía descrita es lumpectomía, o escisión segmentaria, sola. En enfermedad invasiva temprana, la recomendación es lumpectomía más biopsia del ganglio centinela. Esta secuencia importa porque el blanco radioterápico depende de la cirugía realizada y de cómo la cavidad quede identificable en la CT de planificación.
La revisión patológica cierra esta fase con un criterio concreto de márgenes. El texto exige ausencia de tumor en la tinta para enfermedad invasiva y 2 mm para DCIS puro, de acuerdo con el consenso SSO-ASTRO de 2016. No es un detalle menor. Define la confianza con la que se interpreta el lecho quirúrgico y condiciona cómo se dibuja el boost o la APBI.
El cirujano idealmente debe colocar clips durante la cirugía, aunque el capítulo aclara que esto es preferible, no obligatorio. Cuando están presentes, los clips ayudan a delimitar el lecho tumoral y a mejorar la localización radiográfica antes del tratamiento. El texto resalta que esa ayuda es especialmente valiosa en APBI, donde la precisión geométrica deja de ser una ventaja y pasa a ser una necesidad.
Simulación por CT, posicionamiento y DIBH
El capítulo deja reglas muy concretas para la adquisición tomográfica. En irradiación de mama completa, la CT debe realizarse con cortes de 3 mm o menos, en decúbito supino o en prono. Para APBI, se recomiendan cortes más finos, de 1,5 a 2 mm, a través de la cavidad de lumpectomía, porque eso puede mejorar su delimitación.
En posición supina, la paciente debe colocarse sobre una breast board con ambos brazos por encima de la cabeza. En cáncer de mama izquierdo, debe considerarse el DIBH para reducir la dosis al corazón. El capítulo vincula esta elección de forma directa con la protección cardíaca.
La posición prona se reserva a situaciones más selectivas. Las pacientes con mamas péndulas pueden beneficiarse de una menor separación y de una mejor homogeneidad tisular en la planificación, lo que puede reducir toxicidad aguda. La prona también reduce la irradiación pulmonar y puede utilizarse para evitar corazón.
Sin embargo, el texto introduce una advertencia que cambia la decisión diaria: si el lecho tumoral contacta la pared torácica, el corazón puede acercarse paradójicamente al campo. En prono, la paciente debe colocarse en una mesa específica para mama, con atención real al confort para asegurar reproducibilidad, y las pacientes con lesiones ortopédicas de espalda o cuello pueden no ser candidatas ideales.
Comparación práctica entre tratamiento supino y prono
El capítulo contrasta ambas posiciones de una manera útil cuando la decisión pasa por homogeneidad, órganos de riesgo y reproducibilidad.
| Posición | Setup descrito en el capítulo | Ventajas citadas | Cuidados citados |
|---|---|---|---|
| Supino | Breast board con ambos brazos por encima de la cabeza | Puede considerarse DIBH en tumores izquierdos para reducir la dosis cardíaca | El capítulo no señala una limitación específica más allá de la necesidad de una planificación adecuada |
| Prono | Mesa prona dedicada para mama con atención estricta al confort para asegurar reproducibilidad | Menor separación, mejor homogeneidad tisular, posible reducción de toxicidad aguda, menor dosis pulmonar y posible evitación cardíaca | El corazón puede acercarse al campo si el lecho tumoral contacta la pared torácica; las pacientes con lesiones ortopédicas en espalda o cuello pueden no ser ideales |
Órganos de riesgo y contorno cardíaco
En el cáncer de mama inicial, corazón y pulmones deben contornearse en todos los casos. El capítulo es inequívoco en este punto porque la estimación de dosis en esas estructuras forma parte central de la evaluación del plan.
El corazón debe contornearse superiormente hasta la bifurcación de la arteria pulmonar. Ese contorno debe incluir el pericardio y la grasa epicárdica situada entre el músculo cardíaco y el pericardio, pero no necesita extenderse hacia la grasa pericárdica que queda fuera del pericardio. La Figura 11.8 ilustra con claridad esa frontera anatómica.
Cuando el texto aborda protección cardíaca, mantiene el foco principal en la reducción de la dosis media al corazón, que es donde reside la mejor evidencia. Al mismo tiempo, reconoce un refinamiento cada vez más relevante: están surgiendo datos sobre la importancia de la dosis en la arteria descendente anterior izquierda y en el ventrículo izquierdo. Por eso, esas estructuras también pueden contornearse siguiendo los atlas publicados por Feng et al. y Duane et al.
Desde el punto de vista operativo, este pasaje ayuda a evitar dos errores opuestos. Uno es dibujar un corazón demasiado simplificado. El otro es ampliarlo sin criterio, incorporando grasa que el propio capítulo dice que no hace falta incluir. El equilibrio propuesto es estrecho, pero muy utilizable.
Delineación de volúmenes blanco en el cáncer de mama inicial
La delineación comienza con dos estructuras básicas cuando el plan es de mama completa: el tejido mamario y la cavidad de lumpectomía. Si se elige APBI, el capítulo añade dos volúmenes derivados, el lumpectomy CTV y el lumpectomy PTV.
La Tabla 11.1 es la referencia geométrica clave de esta parte del capítulo. Resume los límites anatómicos, expansiones y exclusiones que realmente condicionan el diseño de campos.
Tabla 11.1. Volúmenes blanco sugeridos para planificación 3D en cáncer de mama inicial
La tabla siguiente resume cómo define el capítulo cada volumen y dónde debe detenerse cada contorno. Estos límites importan porque evitan extenderse innecesariamente hacia estructuras que no forman parte del blanco y, al mismo tiempo, conservan margen cuando la cavidad lo necesita.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| Mama | Se requiere referencia clínica para la delineación del tejido mamario. El tejido mamario puede marcarse con alambres o con bordes clínicos en el momento de la CT. El contorno debe incluir todo el tejido glandular mamario. El borde craneal debe situarse por debajo de la cabeza de la clavícula y en la inserción de la segunda costilla. El borde caudal se define por la pérdida de tejido mamario. El borde medial está en el borde del esternón y no debe cruzar la línea media. El borde lateral se define por la línea axilar media, pero depende de la ptosis mamaria. El borde anterior es la piel o unos pocos milímetros desde la superficie cutánea para fines de reporte de dosis, y el borde posterior corresponde a los músculos pectorales y a los músculos de la pared torácica. El volumen no debe incluir estos músculos ni las costillas. Los límites pueden extenderse ligeramente más allá de estas definiciones para asegurar margen adecuado sobre la cavidad de lumpectomía, especialmente en casos extremos mediales o laterales. |
| Cavidad de lumpectomía | Deben incluirse el seroma, los clips quirúrgicos y las diferencias notables del tejido glandular mamario. La comparación con la mama contralateral puede ser útil, especialmente cuando no hay líquido y o clips quirúrgicos. Todos los estudios de imagen deben revisarse antes de planificar para ayudar a delinear este volumen. Este volumen no debe extenderse fuera del tejido mamario. |
| Lumpectomy CTVa | Cavidad de lumpectomía con expansión de 1,0 a 1,5 cm. Este volumen no debe extenderse fuera del cuerpo ni hacia los músculos pectorales y o músculos de la pared torácica. |
| Lumpectomy PTVa | Lumpectomy CTV con margen basado en la incertidumbre de setup y en el movimiento previsto de la paciente, en general 0,5 a 1,0 cm. Este volumen puede extenderse fuera de la superficie de la paciente y hacia los músculos pectorales y o músculos de la pared torácica. Pueden ser necesarios ajustes para fines de reporte de dosis. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 11.1)
a Solo para APBI; en irradiación de mama completa, la cavidad de lumpectomía por sí sola es el blanco del boost.
La lógica de la tabla es simple: contornear toda la mama exige referencia clínica, reconocimiento del tejido glandular y respeto por los límites anatómicos, con pequeñas extensiones solo cuando hagan falta para mantener margen adecuado sobre la cavidad.
En la cavidad de lumpectomía, el texto combina pistas directas e indirectas. El seroma y los clips son el punto de partida, pero las diferencias del parénquima glandular y la comparación con la mama contralateral también ayudan cuando la cavidad no es evidente.
En APBI, la secuencia geométrica queda muy clara. Primero está la cavidad. Después aparece un CTV con expansión de 1,0 a 1,5 cm que no debe salir del cuerpo ni invadir músculos pectorales o pared torácica. Por último, un PTV con 0,5 a 1,0 cm según la incertidumbre de setup y el movimiento esperado. El capítulo añade que ese volumen puede requerir ajustes para fines de reporte, recordando que el volumen de cobertura y el volumen de reporte no siempre coinciden de forma exacta.
Las figuras afinan todavía más esta lógica. En la Figura 11.3, la definición de la cavidad para APBI se apoya en seroma, clips colocados por el cirujano y revisión de mamografía, ecografía y resonancia cuando están disponibles. El CTV suele ser una expansión de 1,5 cm alrededor de la cavidad que excluye pectoral, costilla y pared torácica, permanece dentro del tejido mamario contorneado y normalmente no llega a la piel, quedando a 5 mm de la superficie del paciente. En ese ejemplo, el PTV se forma con una expansión aproximada de 5 mm alrededor del CTV, dependiendo de la incertidumbre institucional de setup.
Lo que muestran las figuras del capítulo sobre técnica, campos y dosis
Las figuras del capítulo convierten los principios en geometría de campos, elección de haces y ejemplos de dosis. Muestran cómo el mismo razonamiento clínico adopta formas distintas en planificación supina, prona, APBI y boost focal.
Resumen técnico de las Figuras 11.1 a 11.8
Las leyendas permiten condensar los ejemplos prácticos siguientes, todos útiles para conectar delineación con ejecución.
| Figura | Situación clínica | Mensaje técnico principal |
|---|---|---|
| 11.1 | Imágenes axiales en supino para una mujer con cáncer de mama izquierdo estadio I | Ejemplo anatómico del setup supino utilizado en la planificación de mama izquierda |
| 11.2 | Imágenes axiales en prono para una mujer con DCIS izquierdo | Ejemplo anatómico del setup prono en enfermedad mamaria izquierda temprana |
| 11.3 | Plan de APBI | La cavidad se basa en seroma, clips y revisión de mamografía, ecografía y MRI; el CTV suele ser una expansión de 1,5 cm que excluye pectoral, costilla y pared torácica, permanece dentro de la mama y normalmente se detiene 5 mm antes de la piel; el PTV es una expansión aproximada de 5 mm |
| 11.4 | Plan mamario supino con campos tangenciales | Se utiliza field-in-field para homogeneidad y un pequeño bloqueo con MLC para protección cardíaca; la dosis prescrita es 42,4 Gy a 2,65 Gy por fracción seguida de boost con electrones hasta 10 Gy a 2,5 Gy por fracción |
| 11.5 | Plan mamario prono con campos tangenciales | Field-in-field vuelve a utilizarse para homogeneidad; la dosis prescrita es 42,4 Gy a 2,65 Gy por fracción seguida de boost fotónico con mini-tangentes hasta 10 Gy a 2,5 Gy por fracción, y el borde posterior del campo debe incluir parte del músculo pectoral |
| 11.6 | Plan de APBI | Combinación de campos fotónicos en mini-tangentes con un campo de electrones en face |
| 11.7 | Boost del lecho tumoral en posición supina | Se elige una energía electrónica de 12 MeV para asegurar que la isodosis del 90% alcance la superficie anterior del músculo pectoral |
| 11.8 | Contorno cardíaco | El corazón incluye el pericardio, pero no la grasa pericárdica que se extiende fuera del pericardio |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Figs. 11.1-11.8)
Las figuras dejan dos mensajes centrales. Field-in-field sostiene la homogeneidad tanto en supino como en prono, y la técnica de boost sigue la geometría del lecho. Los ejemplos de mama completa usan 42,4 Gy en fracciones de 2,65 Gy seguidos de un boost de 10 Gy en fracciones de 2,5 Gy, mientras que el boost electrónico utiliza 12 MeV para llevar la isodosis del 90% hasta la superficie anterior del pectoral.
Referencias citadas en el capítulo
Para la delineación detallada de la arteria descendente anterior izquierda y del ventrículo izquierdo, el capítulo remite a dos atlas publicados: Feng et al. y Duane et al..
Estas referencias respaldan un refinamiento específico de la planificación cardíaca. La dosis media al corazón sigue siendo el principal objetivo sustentado por la evidencia, pero el texto abre la puerta a una evaluación más anatómica cuando el servicio decide revisar de forma explícita la dosis sobre LAD y ventrículo izquierdo. Para volver al marco general, consulte otra vez el artículo principal sobre delineación de volumen blanco y disposición de campos.