La delineación en cáncer de tiroides depende de una imagen adecuada, una inmovilización estable y una definición exacta de GTV, CTV y PTV en cada corte de la TC de planificación. En este capítulo, la enfermedad macroscópica o el lecho tumoral con márgenes positivos recibe 66-70 Gy, mientras que las regiones subclínicas en riesgo se tratan con 54-63 Gy.
La primera decisión de planificación puede condicionar todo el manejo posterior: el contraste yodado en TC debe evitarse si el paciente todavía puede necesitar radioyodo, porque la captación puede alterarse durante hasta 6 meses. La RM y la ecografía ayudan cuando la duda está en la adenopatía o en la extensión extratiroidea, y el PET con FDG cobra especial valor en tumores poco diferenciados o anaplásicos, que pueden ser FDG-ávidos.
La TC de simulación no sirve solo para documentar la posición. Guía la delineación del GTV, sobre todo en los ganglios, de modo que cualquier uso de contraste yodado debe justificarse claramente antes de administrarlo. Para ver esta serie en un marco más amplio, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco y configuración de campos.
En Este Artículo
Delineación en Cáncer de Tiroides: Principios Generales
La exploración física sola no alcanza. El flujo del capítulo empieza con una evaluación clínica minuciosa, suma la imagen de estadificación y termina en una simulación que mantenga cabeza, cuello y hombros reproducibles de una fracción a otra, porque el margen de tratamiento es pequeño y muchas veces compite con médula espinal, laringe, esófago y pulmón.
Se prefiere una máscara termoplástica que inmovilice cabeza, cuello y hombros, no solo la cabeza y el cuello. La cabeza debe quedar levemente extendida para bajar la dosis a la cavidad oral. Ese detalle importa cuando el blanco recorre el compartimento central y obliga al plan a convivir con estructuras laríngeas y traqueoesofágicas.
La guía de fraccionamiento es muy concreta: 30-35 fracciones, administradas como un plan IMRT con dose painting en un solo tiempo o como un curso inicial de IMRT seguido de un refuerzo. El tamaño de fracción diario recomendado para los CTV es de 1,8-2 Gy. La lógica es escalonada: alta dosis para enfermedad macroscópica o un lecho con márgenes claramente preocupantes, dosis intermedia para riesgo subclínico relevante y 54 Gy cuando las regiones ganglionares no están afectadas pero aún justifican tratamiento electivo.
El capítulo también deja claro que GTV y CTV deben delinearse en cada corte de la TC de planificación. No se presenta como un paso administrativo. La calidad de la IMRT para tiroides depende de elegir correctamente el CTV de enfermedad macroscópica y el CTV subclínico, porque ahí está la diferencia entre un plan preciso y un plan simplemente incompleto.
Volúmenes para Enfermedad Macroscópica
Para la enfermedad macroscópica, la lógica es directa: todo lo visible en la exploración y en la imagen entra en el GTV66-70, y los ganglios cervicales pasan a considerarse enfermedad gruesa cuando miden al menos 1 cm o tienen centro necrótico. La expansión a CTV66-70 y PTV66-70 está permitida, pero el capítulo reduce esas márgenes cuando la médula espinal está inmediatamente adyacente.
Tabla 9.1: volúmenes sugeridos para enfermedad macroscópica
La tabla siguiente resume la lógica de alta dosis del capítulo. Muestra cuándo el GTV puede mantenerse sin cambios, cuándo la incertidumbre justifica añadir margen y en qué escenario un ganglio pequeño sospechoso puede recibir 66 Gy en lugar de 70 Gy.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV66-70 | Primario: toda la enfermedad macroscópica en la exploración física y la imagen. Ganglios cervicales: todos los ganglios ≥1 cm o con centro necrótico. |
| CTV66-70 | Habitualmente es igual al GTV66-70. Si se necesita margen por incertidumbre en la extensión de la enfermedad macroscópica, añadir 3-5 mm, de forma que GTV66-70 + 3-5 mm = CTV66-70. Si el GTV está adyacente a la médula espinal, se acepta un margen de 1 mm porque la protección medular es obligatoria. Para ganglios sospechosos pequeños (<1 cm), puede considerarse una dosis menor de 66 Gy, es decir CTV66. |
| PTV66-70 | CTV66-70 + 3-5 mm, según la variabilidad del posicionamiento diario. Si el CTV está adyacente a la médula espinal, se acepta un margen de 1 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 9.1)
La nota al pie es tan importante como la tabla. La dosis sugerida para enfermedad macroscópica es 70 Gy, pero puede elegirse 66 Gy cuando la principal preocupación es la toxicidad sobre plexo braquial, laringe, médula espinal, pulmón o esófago. En el posoperatorio, si hubo resección macroscópica pero persiste una preocupación importante por enfermedad residual debido a márgenes positivos, el lecho tumoral o la región de mayor sospecha puede tratarse con 66 Gy.
Eso aclara bastante la decisión posoperatoria. El capítulo no propone ampliar la región de alta dosis por inercia. Pide decidir según el nivel real de sospecha de enfermedad residual y la cercanía de los órganos críticos.
Volúmenes para Enfermedad Subclínica en Riesgo
El volumen subclínico en riesgo no es simplemente un halo alrededor de la zona de alta dosis. En cáncer de tiroides, el capítulo dirige este CTV hacia el surco traqueoesofágico, el lecho tumoral posoperatorio y las cadenas ganglionares cervicales que realmente modifican el riesgo de recaída regional.
Tabla 9.2: volúmenes sugeridos para la región subclínica en riesgo
La tabla 9.2 es la guía más útil del capítulo para decidir qué debe ir a 60-63 Gy y qué puede quedarse en 54 Gy. Muestra cuándo cubrir ambos cuellos laterales, cuándo prolongar el campo hasta la carina y qué estructuras pueden dejarse fuera si no están pegadas al tumor o al lecho tumoral.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| CTV54-63 | Primario: debe incluir el surco traqueoesofágico y un margen >5 mm alrededor de cualquier CTV66-70. En el escenario posoperatorio, debe abarcar el lecho tumoral y el surco traqueoesofágico en el lado o los lados comprometidos. Si se realizó traqueostomía, también debe incluir el estoma hasta la superficie cutánea. Idealmente, la laringe superior (cuerdas vocales/cartílago aritenoides y por encima) y el esófago posterior deben excluirse si no son adyacentes al tumor o al lecho tumoral. Regiones laterales del cuello: incluir bilateralmente los niveles II-VII. Sin embargo, los cuellos laterales pueden omitirse cuando se trata el compartimento central y el mediastino superior hasta el nivel de la carina. El nivel I y los ganglios retrofaríngeos suelen omitirse salvo riesgo específico. |
| PTV54-63 | CTV54-63 + 3-5 mm, según la variabilidad del posicionamiento diario. Si el CTV está adyacente a la médula espinal, se acepta un margen de 1 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 9.2)
La nota al pie condensa la lógica de dosis en una sola línea: 60-63 Gy para enfermedad subclínica en riesgo, con la opción de tratar regiones ganglionares no comprometidas pero consideradas de bajo riesgo con 54 Gy, a criterio del médico tratante. Por eso el capítulo alterna entre una cobertura bilateral amplia y planes más centrados en el compartimento central que descienden hacia el mediastino superior.
Hay dos decisiones que reaparecen en todo el texto. Una es tratar el surco traqueoesofágico casi como parte distintiva del CTV, sobre todo cuando el problema está cerca de la tráquea, del esófago o de un margen posoperatorio. La otra es excluir laringe superior y esófago posterior cuando no están tocando el blanco. No es ahorro cosmético. Es una forma real de reducir dosis innecesaria sin romper la lógica anatómica del plan.
Qué Muestran en la Práctica los Casos del Capítulo
Las figuras clínicas repiten la misma idea en escenarios distintos: el blanco final no se decide solo por la histología. Lo determinante es la resecabilidad, dónde se ubica la recidiva, si persisten márgenes positivos, cuánto debe descender el plan al mediastino y si el riesgo dominante está en el compartimento central o en el cuello lateral.
Fig. 9.1: recidiva local irresecable con ganglios mediastínicos
La primera viñeta corresponde a un hombre de 58 años con carcinoma papilar tiroideo metastásico, sometido ya a múltiples resecciones, que reapareció con recidiva local irresecable y múltiples ganglios mediastínicos. Recibió quimiorradioterapia definitiva para evitar progresión local. El capítulo marca CTV70 Gy en rojo y CTV60 Gy en verde, recordando que las imágenes mostradas son solo cortes representativos.
Este caso ayuda a entender por qué el capítulo permite omitir el cuello lateral en situaciones seleccionadas, siempre que el plan cubra el compartimento central y continúe al mediastino superior. Aquí el peligro no está distribuido de manera uniforme por el cuello; se concentra alrededor de la vía traqueoesofágica y de los ganglios mediastínicos visibles.
Fig. 9.2: carcinoma anaplásico irresecable invadiendo laringe, tráquea y esófago
La segunda paciente, una mujer de 73 años, tenía carcinoma anaplásico de tiroides irresecable con invasión de laringe, tráquea y esófago. El tratamiento elegido fue quimiorradioterapia definitiva con doxorrubicina concomitante, nuevamente para prevenir progresión local. La leyenda agrega un matiz importante: el manubrio no suele incluirse de rutina en el volumen en riesgo, pero se cubrió en este caso por la enfermedad voluminosa y agresiva del cuello anterior.
Cuando la enfermedad alcanza la laringe, conviene contrastar esa anatomía con nuestro artículo dedicado al cáncer de laringe. En este capítulo, sin embargo, la regla sigue siendo propia de tiroides: el volumen se deja arrastrar por la invasión local directa y por el riesgo de progresión a estructuras contiguas.
Fig. 9.3: posoperatorio con extensión extratiroidea y márgenes positivos
La tercera viñeta describe a una mujer de 50 años con carcinoma anaplásico de tiroides después de resección, con extensión extratiroidea y márgenes positivos, pero sin ganglios afectados. Recibió quimiorradioterapia posoperatoria. El capítulo deja explícito que el CTV70 Gy incluye el lecho tumoral y los clips quirúrgicos. Esa es la traducción práctica de la tabla 9.1: una región posoperatoria puede entrar en la alta dosis cuando la sospecha de enfermedad residual sigue siendo real.
Fig. 9.4: recidiva multifocal tras tres cirugías previas
Otra paciente, una mujer de 61 años con variante tall cell de carcinoma papilar tiroideo metastásico, había tenido tres cirugías previas antes de presentar recidiva multifocal. Fue tratada con quimiorradioterapia definitiva. En esta figura el libro usa GTV70 Gy en rojo y CTV60 Gy en verde, reforzando la diferencia entre la enfermedad macroscópica puntual y la región de riesgo que la rodea.
Este es el caso que mejor muestra por qué la indicación de delinear GTV y CTV en todos los cortes de TC no es opcional. El patrón de recidiva es multifocal, no lineal, de modo que el blanco de alta dosis debe seguir fielmente la imagen y la exploración clínica en lugar de apoyarse en una expansión geométrica amplia.
Fig. 9.5: recidiva paratraqueal con foco en el compartimento central
La quinta viñeta no tuvo imagen extraída en el prompt, pero su leyenda sigue siendo muy útil. Describe a una mujer de 69 años con cáncer de tiroides poco diferenciado, de fenotipo folicular, adherido a tráquea y esófago, previamente tratada con resección y radioyodo, que recidivó con una masa paratraqueal derecha invasora de tráquea, fue nuevamente operada y luego recibió quimiorradioterapia adyuvante. Aquí el CTV60 Gy aparece en verde y el cuello lateral se omitió porque el mayor riesgo de recaída estaba en el compartimento central.
Decisiones Posoperatorias y Arreglo de Campos
La planificación posoperatoria en este capítulo no equivale a ampliar el campo de forma automática. Las preguntas clave son dónde está el lecho tumoral, si el surco traqueoesofágico está en riesgo y si se realizó traqueostomía. A partir de eso, el CTV54-63 puede incluir lecho tumoral, surco traqueoesofágico comprometido y estoma hasta la piel, mientras que el CTV66-70 se reserva para márgenes positivos o regiones con sospecha creíble de enfermedad residual.
El arreglo de campos sigue la misma lógica. La cobertura bilateral del cuello lateral a través de niveles II-VII es la opción amplia por defecto, pero no la única aceptable. Cuando la principal amenaza se concentra en el compartimento central y el mediastino superior, el capítulo permite de forma explícita omitir el cuello lateral y prolongar inferiormente hasta la carina. La exclusión deliberada del nivel I y de los ganglios retrofaríngeos, salvo riesgo específico, deja claro que no se trata de cubrir por cubrir.
Dos restricciones finales atraviesan todo el capítulo: márgenes de PTV de 3-5 mm según la variabilidad diaria, aceptando 1 mm cuando la médula espinal marca el límite; y exclusión activa de laringe superior y esófago posterior cuando esas estructuras no están en contacto con el blanco. Para devolver este capítulo de tiroides al marco anatómico completo de la serie, vuelva a la guía completa.