No câncer de vulva, o delineamento da radioterapia precisa cobrir doença primária, tecidos adjacentes e cadeias pélvicas e inguinofemorais com margem bastante disciplinada. O capítulo mostra por que a IMRT se tornou a abordagem dominante: ela ajuda a organizar volumes extensos, reduz morbidade em relação às técnicas históricas e mantém a lógica anatômica do tratamento.
Para uma visão completa do tema, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Se quiser comparar essa lógica com outros cenários pélvicos, vale revisar também o artigo sobre ginecologia definitiva com IMRT.
Neste artigo
Introdução
Radioterapia para câncer de vulva continua sendo um dos cenários mais trabalhosos em ginecologia oncológica. O motivo é direto: os volumes costumam ser grandes e a morbidade pode ser alta, sobretudo quando a paciente precisa de quimiorradioterapia intensiva em doença avançada.
O texto destaca que a IMRT já é amplamente usada tanto na comunidade quanto em protocolos contemporâneos de estudo, em boa parte porque as séries publicadas mostram menor morbidade e eficácia elevada quando comparadas às técnicas históricas. A publicação de diretrizes de contorno por consenso e de recomendações de planejamento mais recentes também ajudou a padronizar a prática entre instituições.
Princípios Gerais
O manejo padrão começa com cirurgia quando a doença é ressecável, mas a indicação de radioterapia aparece cedo quando o risco patológico sobe. O capítulo descreve vulvectomia radical como via mais comum, com excisão local alargada reservada a tumores pequenos e bem lateralizados.
A avaliação linfonodal costuma ser feita com dissecção inguinofemoral ou biópsia de linfonodo sentinela, sobretudo quando há invasão tumoral >3 mm, invasão linfovascular e/ou doença de alto grau. Depois da cirurgia, a RT costuma ser indicada na presença de invasão linfovascular, invasão tumoral >5 mm, margens cirúrgicas <8 mm, margens microscopicamente positivas, grau 3 e/ou linfonodos positivos. O capítulo ainda observa que margens menores, como <5 mm, também podem servir de gatilho para terapia adjuvante.
Nos casos irressecáveis, a indicação muda de tom: a paciente passa a ser candidata a RT pré-operatória e, em muitos centros, recebe quimioterapia concomitante. A resposta clínica e patológica desse grupo pode ser alta com quimiorradioterapia. Ainda assim, a espinha dorsal do tratamento permanece a mesma: irradiação pélvico-inguinal. Braquiterapia entra pouco, basicamente em mulheres com margem vaginal positiva ou doença clinicamente inoperável.
IMRT para Câncer de Vulva
IMRT ganhou espaço porque o alvo é amplo e os tecidos normais sofrem quando a técnica é menos seletiva. O capítulo cita que o estudo GOG 0279, concluído em doença localmente avançada tratada com quimiorradioterapia definitiva, tornou a IMRT mandatória no protocolo.
Estudos dosimétricos e séries clínicas preliminares relataram melhor preservação de tecidos normais e menor toxicidade aguda e crônica em comparação com abordagens convencionais. O contraponto é honesto: os desfechos de longo prazo ainda são limitados. Na prática, isso faz das recomendações de consenso e do atlas pictórico um apoio valioso para manter qualidade e consistência entre serviços.
Simulação
A simulação precisa reduzir incerteza desde o primeiro minuto. O capítulo recomenda decúbito dorsal com posição de rã discreta e imobilização personalizada do tronco e dos membros, sempre com o objetivo de diminuir pregas cutâneas.
Tomografia com contraste intravenoso ajuda bastante, porque a vasculatura funciona como substituto anatômico dos linfonodos. O ânus deve ser marcado com fiducial na simulação, e fios radiopacos devem delimitar doença macroscópica ou cicatrizes cirúrgicas. Também vale a pena simular todas as pacientes com bolus de 0,5 a 1 cm sobre a vulva, sobretudo no cenário pré-operatório ou quando existe doença macroscópica. Bolus sobre as virilhas entra em cena quando há envolvimento cutâneo clinicamente evidente.
Nos casos localmente avançados, especialmente com acometimento vaginal, uretral e/ou anal, o capítulo recomenda adquirir exames com bexiga cheia e vazia para construir um ITV. Se o reto medir mais de 3,5 cm de distensão na simulação, o exame deve ser repetido após preparo intestinal.
Registro de Imagens
O registro de imagens é decisivo quando a radioterapia é pré-operatória ou definitiva, porque o GTV depende de informação funcional e anatômica complementar. PET-CT ajuda a definir o volume tumoral macroscópico, enquanto a ressonância pélvica com gadolínio, com e sem gel vaginal, melhora a leitura da extensão tumoral e da relação com tecidos normais adjacentes.
Esse detalhe parece pequeno, mas muda o desenho de campo. Quando a doença encosta em vagina, uretra, bexiga ou canal anal, perder a interface anatômica leva facilmente a um CTV inadequado.
Delineamento do Câncer de Vulva
No câncer de vulva, o delineamento da radioterapia parte de três blocos: volume macroscópico, cobertura do sítio primário com tecidos adjacentes e cobertura linfonodal pélvica e inguinofemoral bilateral. O capítulo organiza isso em GTV, CTV1, CTV2 e CTV3, com expansão posterior para PTVs.
Na doença primária, a regra é anatômica, não geométrica. Se o GTV ultrapassa a vulva, o CTV1 inclui essa região com margem de 1 cm. Tumor com extensão para vagina pede doença macroscópica mais 3 cm de vagina. Envolvimento de ânus, canal anal ou bexiga acrescenta 2 cm dessas estruturas. Lesão periuretral leva a doença macroscópica mais 2 cm de uretra; se a extensão alcança uretra média ou proximal, entram a uretra inteira e o colo vesical. Lesão pré-clitoriana exige doença macroscópica mais 2 cm e cobertura do ligamento suspensor do clitóris até o púbis. Osso e músculo ficam de fora, salvo invasão direta. Sem acometimento cutâneo, o CTV1 deve ser recortado 3 a 5 mm antes da pele.
O CTV2 cobre bilateralmente pelve e cadeias inguinofemorais. Os linfonodos pélvicos comuns, externos, internos e obturatórios são definidos a partir dos vasos com expansão de 7 mm, excluindo osso, músculo e alça intestinal não envolvida. O espaço pré-sacral entra quando há comprometimento vaginal e corresponde aos tecidos moles anteriores, com mínimo de 1,0 cm, às vértebras S1-S3. Se existe acometimento anal ou retal, os linfonodos perirretais também entram.
Na virilha, o capítulo insiste em enxergar a drenagem como compartimento. O limite superior começa onde a artéria ilíaca externa sai da pelve óssea e se torna artéria femoral; o inferior vai 2 cm abaixo da junção safeno-femoral ou até o nível do trocânter menor. Lateralmente usa-se a borda medial do iliopsoas; medialmente, a borda lateral do adutor longo ou a extremidade medial do pectíneo; posteriormente, o iliopsoas lateralmente e a face anterior do pectíneo; medial e anteriormente, a borda anterior do sartório. Não se adiciona margem posterior ou lateral aos vasos femorais, e qualquer linfonodo visível na gordura ou nos tecidos moles adjacentes deve ser incluído.
As expansões para PTV assumem CBCT diário com casamento em partes moles. O PTV1 recebe 5 a 10 mm, o PTV2 recebe 5 a 7 mm e o PTV final é a união de ambos, podendo precisar de recorte na superfície da pele na região inguinal. Sem CBCT diário, o texto recomenda considerar margens de 1 cm.
Volumes-alvo do tratamento de base
A tabela abaixo organiza o desenho do tratamento principal e deixa claro onde o capítulo usa margens fixas e onde prefere limites anatômicos.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV | Tumor primário definido no exame físico, na TC ou no PET/CT, apenas nos cenários pré-operatório e definitivo. Linfonodos pélvicos e inguinais: todos os linfonodos ≥1,5 cm, comprovados por biópsia e/ou com avidez por FDG. |
| CTV1 | GTV mais a vulva não acometida remanescente e os tecidos moles adjacentes conforme indicado abaixo. Se o GTV se estende além da vulva, o CTV1 inclui essa região com margem de 1 cm. Se o tumor primário envolve a vagina: doença macroscópica mais 3 cm de vagina. Se o tumor primário envolve ânus, canal anal ou bexiga: doença macroscópica mais 2 cm de ânus ou bexiga. Se o tumor primário é periuretral: doença macroscópica mais 2 cm de uretra. Se o tumor primário alcança uretra média ou proximal: incluir uretra inteira e colo vesical. Se o tumor primário é pré-clitoriano: doença macroscópica mais 2 cm e cobertura do ligamento suspensor do clitóris, que se estende até o osso púbico. Osso e músculo devem ser excluídos, exceto quando há invasão tumoral direta. Sem envolvimento cutâneo, o CTV1 deve ser recortado 3 a 5 mm antes da pele. |
| CTV2 | Regiões linfonodais pélvicas e inguinofemorais bilaterais. Os linfonodos pélvicos, cadeias ilíaca comum, ilíaca externa, ilíaca interna e obturatória, são definidos incluindo os vasos pélvicos com expansão de 7 mm, excluindo osso, músculo e intestino não envolvido. A área pré-sacral deve ser incluída em pacientes com envolvimento vaginal e corresponde aos tecidos moles anteriores, com mínimo de 1,0 cm, às vértebras S1-S3. Em pacientes com acometimento anal ou retal, os linfonodos perirretais também devem ser incluídos. O compartimento inguinofemoral começa superiormente onde a artéria ilíaca externa deixa a pelve óssea e se torna artéria femoral; o limite inferior fica 2 cm abaixo da junção safeno-femoral ou no nível do trocânter menor. Lateralmente usa-se a borda medial do iliopsoas; medialmente, a borda lateral do adutor longo ou a extremidade medial do pectíneo; posteriormente, o músculo iliopsoas lateralmente e a face anterior do pectíneo; medial e anteriormente, a borda anterior do sartório. Não se adiciona margem posterior ou lateral aos vasos femorais. Qualquer linfonodo visualizado na gordura ou nos tecidos moles adjacentes deve ser incluído. |
| PTV1 | CTV1 + 5 a 10 mm. |
| PTV2 | CTV2 + 5 a 7 mm. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.1). Nota: o volume final é a união PTV = PTV1 ∪ PTV2 e pode precisar de recorte na superfície cutânea na região inguinal. A cadeia ilíaca comum vai até L4-L5, o que em muitas pacientes não cobre toda a região ilíaca comum; em alguns centros, se os linfonodos pélvicos são negativos, a cobertura superior termina no limite inferior das articulações sacroilíacas. O capítulo também ressalta que os linfonodos inguinofemorais devem ser tratados como região, não como simples margem ao redor dos vasos, e que margens de 1 cm devem ser consideradas se não houver CBCT diário.
O boost segue a mesma lógica. Para o primário, o CTV3 é o GTV mais 2 cm, confinado anatomicamente ao CTV1. Para o nodo positivo, a expansão é menor e direta, o que ajuda quando a equipe opta por boost integrado.
Volumes-alvo de boost
O capítulo separa claramente o boost do primário e o boost nodal. Essa divisão evita misturar o comportamento do leito primário com o do linfonodo grosseiramente acometido.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV | Tumor primário definido no exame físico, na TC ou no PET/CT. Linfonodos pélvicos e inguinais: todos os linfonodos ≥1,5 cm, comprovados por biópsia e/ou com avidez no PET. |
| CTV3 primário | GTV + 2 cm, anatomicamente confinado ao CTV1. |
| PTV3 | CTV3 + 5 a 7 mm. |
| PTV nodal | GTV nodal + 5 mm. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.2). A expansão pressupõe CBCT diário com casamento em partes moles; sem essa rotina, o capítulo orienta considerar margens de 1 cm.
A figura de consenso reforça um ponto prático: mesmo entre especialistas existe variação. No caso mostrado pelo capítulo, o contorno de consenso modificado foi retraído do espaço entre vulva e virilha e também da superfície cutânea quando esse território foi considerado de baixo risco. Esse tipo de ajuste faz sentido apenas quando a equipe sabe exatamente por que está recuando.
O exemplo pós-operatório ilustrado na Figura 23.2 ajuda a visualizar a distribuição de dose em contexto adjuvante: pelve e cadeias inguinofemorais direitas receberam 45 Gy, a vulva recebeu 50 Gy e a região inguinofemoral esquerda recebeu 55 Gy, tudo em 25 frações, com expansões de 5 mm por causa do CBCT diário.
Recomendações de Prescrição
As doses propostas no capítulo acompanham o cenário clínico e o objetivo do tratamento. O boost do sítio primário costuma ser sequencial, com IMRT, campo direto de elétrons ou braquiterapia intersticial, a depender da resposta e da localização da doença.
Quando o tratamento definitivo usa boost sequencial, o texto recomenda nova aquisição de imagens e ajuste do volume-alvo antes da fase de boost. Para linfonodos grosseiramente acometidos, a IMRT permite boost integrado simultâneo. Um esquema frequente entrega 45 Gy em 25 frações para a pelve, com 2,25 Gy por fração para linfonodos pélvicos positivos e 2,5 Gy por fração para linfonodos inguinais positivos, sempre com a respectiva margem de PTV.
Os exemplos visuais do capítulo seguem essa filosofia. No caso definitivo da Figura 23.1, o primário e os linfonodos pélvicos receberam 45 Gy em 25 frações, as regiões inguinofemorais bilaterais receberam 50 Gy em 25 frações, o boost integrado para linfonodos inguinais direitos FDG-ávidos chegou a 62,5 Gy em 25 frações e o boost sequencial do primário acrescentou 14 Gy em 7 frações, totalizando 64 Gy em 32 frações.
Esquemas sugeridos de dose e fracionamento
A tabela abaixo resume os esquemas sugeridos para tratamento pré-operatório, definitivo e adjuvante, preservando as diferenças entre o tratamento de base e os volumes de boost.
| Momento da radioterapia | PTV1 | PTV2 | PTV3 / boost |
|---|---|---|---|
| Pré-operatório | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | 57,6 Gy / 32 frações |
| Definitivo | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | Primário: 59,4-70,2 Gy / 33-39 frações. Linfonodos: 59,4-70,2 Gy / 33-39 frações. |
| Adjuvante | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | 45-50,4 Gy / 25-28 frações | Doença residual macroscópica: 54-64 Gy / 30-32 frações. Para ENE: 64-66 Gy / 32-33 frações. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.3). Se o boost nodal for integrado simultaneamente, o capítulo orienta usar a dose equivalente em EQD2 para 25 frações. Também recomenda considerar dose mais alta para margens próximas ou positivas e para invasão do espaço linfovascular.
Órgãos de Risco
Os órgãos de risco em câncer de vulva não são acessórios do plano; eles dirigem o plano. O capítulo trata intestino, bexiga, reto, ânus e cabeças femorais bilaterais como OARs de rotina e acrescenta medula óssea pélvica quando há quimioterapia.
A prioridade prática é explícita: as restrições do intestino delgado têm precedência sobre a cobertura do volume de boost linfonodal com SIB. Esse é o tipo de decisão que evita toxicidade importante em um tratamento já naturalmente agressivo.
Definição dos órgãos de risco
Antes de discutir dose, o capítulo padroniza o que cada estrutura realmente inclui no contorno.
| Órgão | Definição e descrição |
|---|---|
| Bolsa intestinal | Conteúdo abdominal excluindo músculos e ossos. Inferiormente, os contornos começam na alça de intestino delgado ou grosso mais inferior, ou acima do anorreto, o que for mais inferior. Os contornos devem se estender pelo menos 2 cm acima da porção mais superior do PTV. |
| Reto | Parede externa do reto, contornada inferiormente no nível da tuberosidade isquiática e superiormente até o ponto em que o reto perde o formato arredondado e se conecta anteriormente ao sigmoide. |
| Ânus | Parede externa do ânus, contornada inferiormente a partir da margem anal identificada pelo marcador radiopaco colocado na simulação até o nível da tuberosidade isquiática no plano axial. O canal anal mede aproximadamente 4 cm. |
| Sigmoide | Intestino contornado inferiormente onde termina o contorno do anorreto e encerrado quando se conecta ao cólon ascendente lateralmente. |
| Bexiga | Parede externa da bexiga, contornada inferiormente a partir da base vesical e superiormente até a cúpula vesical. |
| Medula óssea | Os ossos pélvicos funcionam como substituto para a medula óssea pélvica. As regiões incluídas são os ossos do quadril, corpo vertebral de L5, sacro inteiro, acetábulos e fêmures proximais. |
| Fêmures proximais | Cabeça e colo femorais, contornados inferiormente a partir do nível mais baixo das tuberosidades isquiáticas e superiormente até o topo da cabeça femoral, incluindo os trocânteres. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.4).
Restrições de dose para tecidos normais
Depois da definição anatômica, o capítulo resume as restrições usadas nas diretrizes de consenso, com base no RTOG 1203 e no RTOG 0529 e já adotadas na prática do Mayo Clinic em Rochester.
| Estrutura crítica | Recomendação |
|---|---|
| Intestino delgado | Máximo ≤52 Gy. ≤30% recebendo ≥40 Gy. <195 cm3 recebendo ≥45 Gy. |
| Reto | ≤80% recebendo ≥40 Gy. |
| Ânus | ≤80% recebendo ≥40 Gy. Máximo ≤65 Gy. |
| Bexiga | ≤35% recebendo ≥45 Gy. |
| Cabeças femorais | ≤50% recebendo ≥30 Gy. ≤35% recebendo ≥45 Gy. ≤5% recebendo ≥44 Gy. |
| Medula óssea | ≤37% recebendo ≥40 Gy. ≤90% recebendo ≥10 Gy. ≤80% recebendo ≥20 Gy. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.5). O capítulo observa que o intestino delgado recebe prioridade sobre a cobertura do volume de boost pélvico e que a meta para o ânus pode não ser atingida quando o tumor está imediatamente adjacente ao órgão ou o envolve diretamente.
Radioterapia Guiada por Imagem
Na rotina diária, o CBCT é a escolha preferida para localizar e casar partes moles. O capítulo admite combinação de imagens kV e/ou CBCT, mas deixa claro que o CBCT é o método preferido para localização diária.
Essa ênfase conversa com todo o restante do capítulo. As margens dos PTVs, a confiança no recorte cutâneo e a decisão de manter 5 a 7 mm ou 5 a 10 mm dependem de uma verificação de posicionamento realmente consistente. Para rever o panorama mais amplo do livro, confira novamente o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
