No cancer de cavidade oral, o delineamento de volume alvo precisa seguir o subsite comprometido, a presenca de invasao ossea e o padrao de drenagem linfonodal cervical de cada primario. Para uma visao mais ampla do tema, consulte o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide; aqui o foco fica nas recomendacoes do capitulo para volumes clinicos, dose sugerida e setup.
O capitulo trabalha com uma logica muito pratica. A cobertura do primario nao termina na lesao visivel: ela avanca para o subsite anatomico inteiro quando isso reduz o risco de falha subclinica, e expande o pescoco conforme o comportamento de cada topografia. Se voce quiser comparar essa tomada de decisao com outra doenca de cabeca e pescoco, vale revisar tambem nosso artigo sobre carcinoma de orofaringe.
Principios gerais de planejamento e delineamento
O texto comeca pelo essencial: exame oral completo, biopsia e exames de imagem para estadiamento e planejamento. A tomografia computadorizada costuma ser a base para avaliar a extensao local do tumor e a disseminacao regional para os linfonodos cervicais. Na cavidade oral, o livro chama atencao para um ponto decisivo: a TC e particularmente valiosa quando a duvida esta na invasao da mandibula, da maxila ou da fossa pterigopalatina.
A ressonancia magnetica entra quando a discussao muda de plano. Ela supera a TC na leitura da extensao em partes moles e da disseminacao perineural, dois cenarios que alteram o volume a ser coberto. Ja o PET ajuda a detectar envolvimento linfonodal regional e doenca a distancia. Em outras palavras, a combinacao dos metodos nao serve apenas para estadiar: ela define ate onde o CTV precisa ir.
Simulacao por TC e detalhes de setup
A recomendacao do capitulo e fazer a simulacao com contraste intravenoso. O bite block pode ser usado durante a simulacao e ao longo do tratamento para deprimir a lingua, projetar o labio inferior e elevar o palato duro. Esse detalhe muda a geometria do campo, melhora a separacao de estruturas e ajuda quando o alvo se aproxima da mucosa oral superior ou inferior.
Quando existe extensao extranodal ou quando a cicatriz cirurgica esta em risco, o livro recomenda bolus cutaneo tecido-equivalente. Fios radiopacos devem marcar cicatrizes e trajetos de dreno. A posicao sugerida e decubito dorsal, com leve hiperextensao cervical, usando mascara termoplastica de cinco pontos. Nos exemplos clinicos, o uso de bolus e flash reaparece sempre que ha preocupacao com comprometimento de partes moles e cobertura superficial.
Delineamento do cancer de cavidade oral no tratamento definitivo
No cenario definitivo, o livro organiza o volume clinico em tres camadas de risco. O GTV70 reune toda a doenca macroscopica visivel ao exame e na imagem, tanto no primario quanto no pescoco. O CTV70 costuma ser identico ao GTV70, mas admite margem de 5 mm, excluindo osso, quando a extensao completa da doenca macroscopica nao esta perfeitamente definida. Depois disso, o CTV59.4 passa a cobrir o subsite anatomico inteiro e as cadeias nodais de maior risco, enquanto o CTV54 recebe os niveis eletivos de menor risco.
Essa divisao evita um erro comum: tratar o tumor oral como se bastasse uma margem uniforme ao redor da lesao. Na lingua oral, por exemplo, o volume subclinico precisa incluir a lingua oral inteira; na mucosa jugal, toda a mucosa jugal. O capitulo trata essa decisao como regra de cobertura anatomica, nao como detalhe opcional.
Tabela 6.1. Volumes e doses sugeridos no tratamento definitivo
A tabela abaixo resume a estrutura de volumes proposta para doenca tratada de forma definitiva. O ponto central e separar claramente a doenca macroscopica, o subsite primario inteiro e os niveis nodais conforme o risco subclinico.
| Volume-alvo | Definicao e descricao |
|---|---|
| GTV70 | Primario: toda a doenca macroscopica ao exame fisico e na imagem. Linfonodos cervicais: toda a doenca macroscopica ao exame fisico e na imagem. |
| CTV70 | Igual ao GTV70, embora uma margem de 5 mm, excluindo osso, possa ser acrescentada quando houver incerteza sobre a extensao completa da doenca macroscopica. |
| CTV59.4 | Primario: abranger todo o CTV70 e todo o subsite anatomico; se o tumor for de lingua oral, toda a lingua oral deve entrar no volume subclinico; se for tumor de mucosa jugal, toda a mucosa jugal deve ser incluida. Linfonodos cervicais: niveis com envolvimento patologico e regioes nodais ipsilaterais ou contralaterais adjacentes com alto risco de doenca subclinica, com recomendacoes por subsite na Tabela 6.3. |
| CTV54 | Niveis nodais ipsilaterais e/ou contralaterais nao comprometidos, mas com baixo risco de doenca subclinica, com recomendacoes por subsite na Tabela 6.3. |
Os numeros em subscrito representam as doses prescritas sugeridas. O PTV70 recebe 69.96 Gy em 2.12 Gy/fracao, o PTV59.4 recebe 59.4 Gy em 1.8 Gy/fracao e o PTV54 recebe 54 Gy em 1.64 Gy/fracao; esquemas alternativos usam 70 Gy em 2 Gy por fracao em tecnicas sequenciais ou com boost integrado simultaneo.
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 6.1)
Delineamento pos-operatorio no cancer de cavidade oral
No pos-operatorio, o raciocinio muda porque o alvo deixa de ser apenas a doenca visivel e passa a incluir o leito tumoral completo, margens microscopicas positivas e regioes com extensao extranodal. O CTV66 recebe as areas de invasao de partes moles ou osso e margens microscopicamente positivas, quando presentes. No pescoco, ele cobre regioes com extensao extracapsular, quando presentes.
O CTV60 incorpora a doenca macroscopica pre-operatoria, todo o leito operatorio e o subsite anatomico relevante. No pescoco, inclui a doenca macroscopica pre-operatoria, todo o leito operatorio e as cadeias ipsilaterais ou contralaterais de alto risco. O CTV54 fica para os niveis eletivos de menor risco. Se houver doenca residual macroscopica, o livro orienta delinear tambem um GTV.
Tabela 6.2. Volumes e doses sugeridos no pos-operatorio
Na pratica, esta tabela organiza onde o leito cirurgico termina e onde comeca a cobertura nodal eletiva. Ela tambem deixa claro quando o ganho de dose deve acompanhar margem positiva ou extensao extranodal.
| Volume-alvo | Definicao e descricao |
|---|---|
| CTV66 | Primario: regioes de invasao de partes moles ou osso, ou margens microscopicamente positivas, se presentes. Linfonodos cervicais: regioes de extensao extracapsular, se presentes. |
| CTV60 | Primario: doenca macroscopica pre-operatoria, todo o leito tumoral e todo o subsite anatomico relevante. Linfonodos cervicais: doenca macroscopica pre-operatoria, todo o leito operatorio e regioes nodais ipsilaterais ou contralaterais com alto risco de doenca subclinica, com recomendacoes por subsite na Tabela 6.3. |
| CTV54 | Niveis nodais ipsilaterais e/ou contralaterais nao comprometidos, mas com baixo risco de doenca subclinica, com recomendacoes por subsite na Tabela 6.3. |
Os numeros em subscrito representam as doses prescritas sugeridas. O PTV66 recebe 66 Gy em 2.2-2.0 Gy/fracao, o PTV60 recebe 60 Gy em 2 Gy/fracao e o PTV54 recebe 54 Gy em 1.8 Gy/fracao.
Se houver doenca residual macroscopica, um GTV deve ser delineado.
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 6.2)
Diretrizes por subsite na cavidade oral
A Tabela 6.3 e a parte mais util do capitulo para o desenho do pescoco eletivo. Em lingua oral e assoalho da boca T1-T4N0, o volume de alto risco inclui o leito tumoral, toda a lingua oral, a base da lingua e os niveis bilaterais I-IV, ficando a criterio do medico decidir quais niveis permanecem em alto ou baixo risco. Quando ha N1-N3, essa mesma logica se estende ao nivel VI. O texto e direto ao dizer que o nivel VI e um sitio de drenagem da lingua oral, frequente em pacientes com doenca nodal positiva, e recomenda fortemente sua inclusao.
Os exemplos clinicos refinam essa leitura. Para primarios de lingua oral, o nivel IA deve ser coberto. O nivel V tambem e recomendado, sobretudo depois de manipulacao cirurgica cervical e na presenca de doenca ipsilateral. O espaco retroestiloide ipsilateral e apontado como regiao de risco para metastase nodal, principalmente quando o nivel II esta comprometido. Em contraste, os linfonodos retrofaringeos sao descritos como de baixo risco e nao entram no volume.
Na mucosa jugal, no trigono retromolar, no palato duro e na gengiva, o desenho muda com a lateralizacao e com a carga nodal. Doenca T1-T2N0 permite leito tumoral e niveis ipsilaterais I-IV a criterio do medico; em T3-T4N0, a tabela mantem o pescoco ipsilateral I-IV e acrescenta linfonodos contralaterais II-IV como baixo risco. Em N1-N3, o alto risco cobre o leito tumoral e os niveis ipsilaterais I-V, ou bilaterais I-V quando existe doenca contralateral, enquanto o baixo risco reserva os niveis contralaterais II-IV se estiverem livres. Para tumores bem lateralizados de mucosa jugal, gengiva ou trigono retromolar, o pescoco contralateral pode ser omitido a criterio do radio-oncologista. No palato duro, o capitulo lembra que muitos tumores sao de origem salivar, como o carcinoma adenoide cistico; nesses casos, a trajetoria dos nervos trigemeos deve ser coberta, e o pescoco pode ser omitido devido a baixa disseminacao nodal.
Tabela 6.3. Diretrizes por subsite para delineamento clinico
Esta tabela condensa as diferencas entre lingua oral, assoalho da boca, mucosa jugal, trigono retromolar, palato duro e gengiva. Ela nao distribui os niveis nodais de forma fixa para todos os pacientes; em varios cenarios, o capitulo deixa espaco para julgamento clinico conforme outros fatores do tumor.
| Sitio tumoral | Estadio | Volume clinico de alto risco (CTV59.4 ou CTV60)a | Volume clinico de baixo risco (CTV54) |
|---|---|---|---|
| Lingua oral, assoalho da boca | T1-T4N0 | Leito tumoral, toda a lingua oral, base da lingua e niveis bilaterais I-IV, a criterio do medico quanto a quais niveis devem permanecer no volume de alto ou baixo riscob. | Niveis bilaterais I-IV, a criterio do medico quanto a quais niveis devem permanecer no volume de alto ou baixo riscob. Cobertura profilatica do nivel VI quando indicada. |
| Lingua oral, assoalho da boca | T1-T4N1-3 | Mesmo raciocinio acima, com inclusao adicional das regioes nodais do nivel VI. | Mesmo raciocinio acima, com inclusao adicional das regioes nodais do nivel VI. |
| Mucosa jugal, trigono retromolar, palato duro, gengiva | T1-T2N0 | Leito tumoral e niveis ipsilaterais I-IV, a criterio do medicob. | Niveis linfonodais ipsilaterais I-IV, a criterio do medicob. |
| Mucosa jugal, trigono retromolar, palato duro, gengiva | T3-T4N0 | Leito tumoral e niveis ipsilaterais I-IV. | Linfonodos contralaterais niveis II-IVc. |
| Mucosa jugal, trigono retromolar, palato duro, gengiva | T1-T4N1-3 | Leito tumoral e niveis ipsilaterais I-V, ou niveis bilaterais I-V se houver linfonodos contralaterais comprometidosc. | Linfonodos contralaterais niveis II-IVc, se nao comprometidos. |
a 66 Gy para margens microscopicamente positivas ou extensao extracapsular; 70 Gy se houver doenca residual macroscopica.
b A decisao de incluir um nivel na regiao de baixo ou alto risco depende de outras caracteristicas do tumor e do julgamento do medico. O nivel VI e um sitio de drenagem da lingua oral, frequente em pacientes com doenca nodal positiva. O capitulo recomenda fortemente sua inclusao no alvo.
c Em tumores bem lateralizados de mucosa jugal, gengiva e trigono retromolar, o tratamento do pescoco contralateral pode ser omitido a criterio do medico assistente. Tumores do palato duro sao tipicamente de origem salivar, como o carcinoma adenoide cistico, e devem incluir a trajetoria dos nervos trigemeos. Pela baixa disseminacao nodal, o pescoco pode ser omitido.
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 6.3)
Figuras clinicas do capitulo
As figuras do livro mostram como essa logica se traduz em cortes axiais reais. No caso da gengiva patologica T4aN1 com invasao ossea, a Figura 6.4 coloca o CTV66 sobre a regiao de invasao ossea, o CTV60 sobre todo o leito operatorio e os niveis cervicais ipsilaterais I-IV, e o CTV54 sobre os niveis cervicais contralaterais I-IV. O capitulo justifica esse pescoco contralateral eletivo pelo conjunto de doenca N positiva e tumor T4.
Na Figura 6.5, o cenario e uma mucosa jugal pT2N3b com extensao extranodal no nivel IB e margem profunda negativa, porem estreita. O CTV66 cobre a regiao nodal com extensao extranodal. O CTV60 inclui o leito operatorio e toda a mucosa jugal, subindo ao sulco gengivobucal e a fossa infratemporal na borda inferior da orbita, descendo ate o sulco gengivobucal e a glandula submandibular, seguindo anteriormente ate pelo menos a comissura labial e posteriormente ate o trigono retromolar. O texto recomenda margens amplas mesmo em tumores primarios menores e bolus cutaneo para cobrir adequadamente os volumes de alto e intermediario risco. O CTV54 inclui os niveis contralaterais I-III devido a extensao da doenca nodal ipsilateral.
A Figura 6.6 leva o raciocinio ao assoalho da boca pT4aN2b com invasao mandibular apos hemimandibulectomia direita e esvaziamento cervical bilateral. O CTV66 marca a area de invasao ossea extensa. O CTV60 cobre todo o leito operatorio, os niveis ipsilaterais I-V e ainda se estende para todo o complexo do assoalho da boca. O espaco retroestiloide ipsilateral tambem entra nesse volume, especialmente quando ha doenca no nivel II. O CTV54 recebe os niveis contralaterais I-IV.
Os outros exemplos do capitulo reforcam a mesma mensagem. Na lingua oral operada com margem microscopica positiva, o texto recomenda cobrir niveis I-V ipsilaterais, I-IV contralaterais, nivel IA e considerar nivel VI; no trigono retromolar com envolvimento do pterigoideo medial, a fossa pterigopalatina deve entrar de forma adequada por ser via de extensao para a fossa craniana media; e no pos-operatorio, o volume do leito tumoral deve acompanhar toda a extensao da cirurgia, inclusive sinais de inflamacao e edema na TC de planejamento.
