Câncer Anal: Volume Alvo e Campos

No câncer anal, o delineamento de volume alvo e planejamento de campos depende de três decisões que mudam o plano inteiro: a posição da lesão em relação à linha dentada e à margem anal, a extensão real da drenagem linfonodal pélvica e inguinal e a forma como PET/CT, exame físico e imagem anatômica são conciliados. O capítulo trabalha exatamente nesses pontos e mostra como eles repercutem no boost, na escolha das margens e na avaliação final da distribuição de dose.

Para uma visão mais ampla da série, consulte nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e campos. Se a sua intenção for comparar como a lógica muda em outro sítio gastrointestinal, vale ver também o artigo sobre câncer gástrico.

Anatomia e padrões de disseminação

A primeira resposta prática é simples: sem anatomia precisa, o volume eletivo fica errado. O canal anal mede cerca de 4 cm e vai do anel anorretal proximalmente, que pode ser palpado na borda do esfíncter anal e do puborretal, até a margem anal distalmente.

A margem anal marca a junção entre o epitélio escamoso não queratinizado do canal anal distal e a pele perianal queratinizada com pelos. Já a linha dentada é o encontro embriológico entre endoderma proximal e ectoderma distal, o que ajuda a explicar por que a histologia e a drenagem linfática mudam de acordo com a altura tumoral. Na prática, carcinomas escamosos proximais à margem anal são tratados como tumores do canal anal; quando surgem distalmente, entram na lógica de câncer de pele perianal.

Drenagem linfática do canal anal

O capítulo abre a lógica do tratamento com a drenagem linfática. Esse mapa explica por que a cobertura eletiva muda quando a lesão está distal, junto à linha dentada, ou mais proximal.

Localização do tumor primário	Drenagem linfática
Canal anal distal, pele perianal e margem anal	Inguinais superficiais Femoral Ilíacos externos
Canal anal logo proximal à linha dentada	Pudendos internos Hipogástricos Obturatórios Hemorroidários inferior e médio
Canal anal proximal e reto distal	Perirretais Hemorroidários superiores

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.1)

O que essa tabela ensina é direto: lesões distais puxam a cadeia inguinal para o centro da discussão, enquanto tumores mais proximais levam a atenção para perirretais, hemorroidários superiores e cadeias pélvicas. É por isso que o capítulo insiste em localizar bem o tumor antes de pensar em campos.

Avaliação diagnóstica para o delineamento

No câncer anal, o exame físico continua sendo parte do planejamento, não apenas do estadiamento. O médico precisa registrar tamanho tumoral, localização em relação à margem anal, função do esfíncter, invasão de estruturas adjacentes no exame pélvico e situação dos linfonodos inguinais.

Quando um linfonodo inguinal parece suspeito, mas é apenas limítrofe em tamanho, o capítulo recomenda confirmar com biópsia. O motivo é convincente: quase 50% desses linfonodos suspeitos acabam representando hiperplasia reativa. Na prática, essa confirmação evita inflar GTV-N e CTV-HR por cautela excessiva.

O PET/CT é recomendado tanto no estadiamento quanto no planejamento porque ajuda a delimitar a extensão da doença grosseira. O texto, porém, faz uma ressalva correta: áreas de baixa captação no PET não devem sobrepor achados do exame físico nem anormalidades vistas na TC ou na RM. Eu concordo com essa hierarquia. PET ajuda muito, mas não pode apagar um achado anatômico sólido.

Simulação e localização diária

A melhor simulação é a que a equipe consegue repetir todos os dias. Por isso o capítulo prefere decúbito dorsal, braços sobre o tórax e imobilização com molde corporal.

Posicionar o paciente em prona sobre belly board pode deslocar o intestino anteriormente, mas o próprio texto ressalta duas limitações: menor reprodutibilidade e maior dificuldade para usar bolus. A recomendação prática é colocar um marcador radiopaco na margem anal. Na tomografia de simulação, usar contraste intravenoso e cortes de até 3 mm facilita a leitura dos vasos pélvicos e do volume tumoral macroscópico; se houver PET/CT disponível, a fusão com a TC de simulação deve ser feita, e a RM pode acrescentar informação útil.

O enchimento vesical merece decisão consciente. Uma bexiga cheia pode afastar alças para fora da pelve, mas uma bexiga vazia talvez seja mais reprodutível. Para a localização diária, o capítulo recomenda imagem ortogonal com quilovoltagem todos os dias e cone-beam CT semanal para avaliar partes moles. Quando a variação do enchimento vesical ou retal é grande, faz sentido aumentar a frequência do cone-beam.

Delineamento de volume alvo e planejamento de campos

A resposta curta aqui é que IMRT virou a referência prática, mas só funciona bem quando o contorno é rigoroso. O capítulo lembra que a técnica 3D conformada clássica para câncer de canal anal era complexa por exigir irradiação simultânea de pelve e cadeias inguinais, e a técnica “thunderbird” foi durante muito tempo a mais usada.

O RTOG 0529 consolidou a viabilidade da IMRT em um cenário multicêntrico e mostrou menor taxa de toxicidade hematológica grau 2 ou maior, além de menor toxicidade gastrointestinal ou dermatológica grau 3 ou maior, quando comparado aos controles históricos do RTOG 9811. Só que há um preço: delineamento inadequado aumenta o risco de recidiva. Na prática, eu prefiro IMRT sem hesitar, desde que a equipe siga atlas e revise as bordas com disciplina.

Volumes-alvo sugeridos para doença macroscópica e microscópica

Esta é a tabela mais operacional do capítulo. Ela define como separar doença grosseira, volumes clínicos de alto e baixo risco e a expansão final para PTV.

Volume	Definição e descrição
Volumes tumorais macroscópicos (GTV-P, GTV-N)	GTV-P: toda a doença macroscópica na avaliação clínica e nas imagens. GTV-N: todos os linfonodos ≥1,5 cm, PET-positivos e/ou confirmados por biópsia. Na ausência de biópsia, linfonodos duvidosos devem ser incluídos como GTV-N. Os linfonodos ≤3 cm podem ser distinguidos como GTV-Na, e os >3 cm como GTV-Nb.
Volumes clínicos para doença macroscópica (CTV-P, CTV-N)	CTV-P: GTV-P com expansão de 1,5-2,5 cm, excluindo osso, músculo ou ar não envolvidos. CTV-N: GTV-N com expansão de 1,0-1,5 cm, também excluindo osso, músculo ou ar não envolvidos.
Volume clínico de alto risco (CTV-HR)	Deve cobrir CTV-P, CTV-N, todo o mesorreto, linfonodos perirretais e linfonodos ilíacos internos bilaterais abaixo da borda inferior da articulação sacroilíaca. Se houver comprometimento inguinal ou ilíaco externo, essas regiões passam a integrar o CTV-HR; o mesmo vale para ilíacos internos altos quando envolvidos. Para ilíacos internos, usar margem de 0,7 cm ao redor dos vasos, excluindo músculo e osso. Para ilíacos externos em doença inguinal ou ilíaca externa positiva, acrescentar 1 cm anterolateralmente ao redor dos vasos e incluir pequenos linfonodos adjacentes. Para cadeia inguinal, contornar todo o compartimento, incluindo pequenos vasos e linfonodos adjacentes limitados por músculo e osso. Entre vasos ilíacos internos e externos, desenhar um volume de 1,8 cm de largura para cobrir os linfonodos obturatórios. Anteriormente, adicionar 1-1,5 cm em direção à bexiga para compensar variações de enchimento vesical e retal.
Volume clínico de baixo risco (CTV-LR)	Deve cobrir os ilíacos internos não envolvidos acima da borda inferior da articulação sacroilíaca, além dos ilíacos externos e inguinais não comprometidos. Para ilíacos internos, manter margem de 0,7 cm ao redor dos vasos. Para ilíacos externos, acrescentar 1 cm anterolateralmente ao redor dos vasos e incluir pequenos linfonodos adjacentes. Para inguinais, contornar todo o compartimento, incluindo pequenos vasos e linfonodos adjacentes limitados por músculo e osso.
Volumes de planejamento (PTV)	Cada CTV deve receber expansão de 0,5-1 cm, conforme a confiança da equipe na precisão do setup, a frequência de imagem e o uso de IGRT.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.2)

O caso ilustrado na Fig. 19.3 traduz bem essa lógica. Era um tumor clínico T2N0 tratado com quimiorradioterapia definitiva, simulado em supino com PET/CT e espessura de corte de 2,5 mm. O PTV-LR e o PTV-HR receberam 40 Gy a 1,6 Gy/fração e 45 Gy a 1,8 Gy/fração em 25 frações; depois, o PTV-P recebeu boost sequencial até 50,4 Gy a 1,8 Gy/fração, totalizando 28 frações.

Regiões nodais eletivas do atlas anorretal do RTOG

O atlas do RTOG organiza a cobertura eletiva em três regiões. A utilidade prática é enorme porque ajuda a transformar a anatomia pélvica em bordas reproduzíveis no planejamento diário.

Volume	Pontos principais
CTV-A (perirretal, pré-sacral e ilíaco interno)	Pelve inferior: a borda inferior deve ficar 2 cm abaixo da doença macroscópica, incluindo todo o mesorreto; o volume não precisa se estender além de alguns milímetros dos levantadores, salvo extensão para a fossa isquiorretal. Pelve média: inclui reto, mesorreto, ilíacos internos e 1 cm de margem dentro da bexiga para a variação diária do enchimento; póstero-lateralmente, vai até os músculos da parede pélvica ou osso; no mínimo, a porção posterior dos vasos obturatórios internos deve ser incluída; recomenda-se margem de 7-8 mm em partes moles ao redor dos vasos ilíacos internos, retirando músculo e osso não envolvidos. Pelve superior: a extensão superior fica na bifurcação dos vasos ilíacos comuns em ilíacos externos e internos, aproximadamente no promontório sacral; usar 7-8 mm ao redor dos vasos em partes moles e pelo menos 1 cm anteriormente, sobretudo quando há vasos ou pequenos linfonodos visíveis.
CTV-B (região ilíaca externa)	A fronteira com a região inguinal é um pouco arbitrária. O consenso a posiciona no nível da extensão inferior dos vasos obturatórios internos, com referência óssea na borda superior dos ramos púbicos superiores. Recomenda-se margem de 7-8 mm em partes moles ao redor dos vasos ilíacos e pelo menos 1 cm anteriormente, retirando músculo e osso não envolvidos.
CTV-C (região inguinal)	A extensão inferior deve chegar 2 cm abaixo da junção safeno-femoral. A fronteira entre CTV-B e CTV-C fica aproximadamente na borda superior dos ramos púbicos superiores. Todo o compartimento inguinal deve ser contornado, incluindo pequenos vasos e linfonodos, com retirada de músculo e osso não envolvidos.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.3)

O atlas do RTOG divide o problema em regiões A, B e C. Já o atlas do Australasian GI Trials Group amplia a leitura para sete regiões eletivas: mesorreto, espaço pré-sacral, ilíacos internos, fossa isquiorretal, obturatórios, ilíacos externos e inguinais. Isso é útil quando o tumor ou a nodalidade foge do padrão mais simples.

Atlas AGITG: sete regiões eletivas mencionadas no capítulo

O capítulo também resume o atlas do Australasian GI Trials Group. A extração traz a tabela em formato degradado, mas os marcos anatômicos essenciais citados no texto ficam claros e orientam a cobertura abaixo.

Região	Marcos anatômicos destacados no capítulo
Mesorreto	Junção reto-sigmoide cranialmente; relação caudal com a junção anorretal; anteriormente, considerar bexiga e vesículas seminais nos homens e bexiga, útero, vagina e colo do útero nas mulheres.
Espaço pré-sacral	Promontório sacral no nível L5/S1 cranialmente; borda inferior do cóccix caudalmente; articulações sacroilíacas como referência lateral.
Linfonodos ilíacos internos	Bifurcação ilíaca comum próxima de L5/S1 no limite cranial; contorno ao redor dos vasos ilíacos internos; extensão anterior adicional quando há vasos ou pequenos linfonodos visíveis.
Fossa isquiorretal	Ápice formado por levantador do ânus, glúteo máximo e obturador interno; margem anal como referência caudal; expansão anterior de 1-2 cm quando necessário para cobrir a região esfincteriana.
Linfonodos obturatórios	Relação com o canal obturatório e com o obturador interno; o texto reforça que um volume de 1,8 cm entre vasos ilíacos internos e externos ajuda a cobrir essa cadeia.
Linfonodos ilíacos externos	Bifurcação ilíaca comum cranialmente; região entre o teto do acetábulo e os ramos púbicos superiores como limite caudal; margem anterolateral adicional ao redor dos vasos.
Linfonodos inguinais	Compartimento inguinal completo, incluindo pequenos vasos e linfonodos; o capítulo ressalta também margem radial de 2 cm ao redor dos vasos femorais, 1 cm na junção safeno-femoral, 3 cm medial/lateral ao longo do ligamento inguinal inferior e borda caudal ao nível da margem anal.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.4)

Nem todos os consensos concordam sobre a cadeia inguinal. O capítulo menciona divergência entre RTOG, AGITG e BNG e cita dados recentes mostrando que 10-29% dos linfonodos inguinais envolvidos podem aparecer fora das bordas recomendadas. Para compensar esse risco, o texto recomenda margem radial de 2 cm ao redor dos vasos femorais, 1 cm ao redor da junção safeno-femoral e 3 cm medial e lateralmente ao longo do ligamento inguinal inferior, com borda caudal no nível da margem anal.

A Fig. 19.4 mostra a consequência disso em um caso T3N1a com doença inguinal bilateral. Como havia envolvimento inguinal bilateral, os linfonodos inguinais e os ilíacos externos entraram no CTV-HR. O esquema seguiu 40 Gy e 45 Gy simultâneos em 25 frações para PTV-LR e PTV-HR, com boost sequencial de PTV-P e PTV-N até 54 Gy a 1,8 Gy/fração em 30 frações totais.

Esquemas de dose e fracionamento sugeridos

As doses variam conforme a técnica, mas o capítulo ancora a prática moderna nos desenhos do RTOG 9811 e do RTOG 0529/Transaustralian. Essa comparação ajuda a decidir quando usar boost sequencial e quando integrar o tratamento simultâneo.

Volume-alvo	RTOG 9811 [3]	RTOG 0529 [2] / Transaustralian [5]
PTV-P	T1N0: 45-50,4 Gy a 1,8 Gy/fração T2N0: 50,4 Gy a 1,8 Gy/fração N+ ou T3-T4: 54-59,4 Gy a 1,8 Gy/fração	T1N0: não incluído no RTOG 0529 T2N0: 50,4 Gy a 1,8 Gy/fração N+ ou T3-T4: 54 Gy a 1,8 Gy/fração
PTV-N	54-59,4 Gy a 1,8 Gy/fração	50,4 Gy a 1,68 Gy/fração se o linfonodo for ≤3 cm 54 Gy a 1,8 Gy/fração se o linfonodo for >3 cm
PTV-HR	45 Gy a 1,8 Gy/fração	T2N0: 42 Gy a 1,5 Gy/fração N+ ou T3-T4: 45 Gy a 1,5 Gy/fração
PTV-LR	30,6-36 Gy a 1,8 Gy/fração Alternativamente, 40 Gy a 1,6 Gy/fração Pode-se usar SIB	Um PTV de baixo risco não foi usado no RTOG 0529

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.5)

O terceiro exemplo do capítulo é particularmente útil porque foge do cenário definitivo clássico. Trata-se de um carcinoma escamoso da pele perianal, patológico T1, com 1,0 cm, N0M0 clínico e margem cirúrgica próxima de 0,1 cm. O leito operatório perianal recebeu CTV-P com margem de 1,5-2 cm, e os inguinais de risco entraram como CTV-HR por preocupação com doença microscópica residual e metástase nodal. Nesse caso, PTV-HR e PTV-P receberam 45 Gy em 25 frações, seguidos de boost sequencial do PTV-HR até 55,8 Gy em 31 frações.

Avaliação do plano

Um plano aceitável deve cobrir o PTV e manter a toxicidade sob controle. O alvo do capítulo é claro: idealmente, pelo menos 95% de cada PTV deve receber 100% da dose prescrita, e a dose máxima dentro do PTV não deve ultrapassar 10%.

Quando existe boost sequencial para doença macroscópica, a soma final não basta. Cada plano individual precisa ser examinado antes do plan sum para identificar pontos quentes ou áreas de subcobertura em cada PTV. Esse cuidado é especialmente importante quando a pelve e a região inguinal foram tratadas com geometrias diferentes ao longo do curso.

Restrições de dose para órgãos de risco

A avaliação final do plano depende tanto da cobertura quanto da disciplina com os órgãos de risco. O capítulo usa QUANTEC e RTOG 0529 como referências diretas para intestino, bexiga, cabeças femorais, crista ilíaca e genitália externa.

Órgão de risco	Restrições
Intestino delgado	QUANTEC V15Gy < 120 cc (alças individuais) V45Gy < 195 cc (todo o espaço potencial dentro da cavidade peritoneal) RTOG 0529 V30Gy < 200 cc V35Gy < 150 cc V45Gy < 20 cc Dmax < 50 Gy
Intestino grosso	RTOG 0529 V30Gy < 200 cc V35Gy < 150 cc V45Gy < 20 cc
Bexiga	QUANTEC Dmax < 65 Gy V65Gy < 50% RTOG 0529 V35Gy < 50% V40Gy < 35% V50Gy < 5%
Cabeças femorais	RTOG 0529 V30Gy < 50% V40Gy < 35% V44Gy < 5%
Crista ilíaca	RTOG 0529 V30Gy < 50% V40Gy < 35% V50Gy < 5%
Genitália externa	RTOG 0529 V20Gy < 50% V30Gy < 35% V40Gy < 5%

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 19.6)

O capítulo também chama atenção para a medula óssea pélvica como órgão de risco emergente em pacientes tratados com quimiorradioterapia concomitante. Hoje, os ossos pélvicos funcionam como substituto anatômico dessa medula, distribuída em três sublocais: coluna lombossacra, ílio e pelve baixa. As restrições sugeridas são dose média <28 Gy, V10 <90% e V20 <75%, mas o texto ressalta que esses números ainda não foram validados prospectivamente e não devem superar outros objetivos do planejamento. Entre esses sublocais, a coluna lombossacra talvez seja a região mais ativa; limitar a dose ali pode ser suficiente para reduzir toxicidade hematológica.

Se você quer revisar o panorama completo antes de aplicar esses detalhes em rotina, retorne ao guia completo sobre delineamento de volume alvo e campos. E, se a intenção for comparar como o raciocínio muda em outro primário gastrointestinal, o artigo sobre câncer gástrico faz uma boa contraposição.