A braquiterapia guiada por imagem organiza a escolha do aplicador, o contorno do HRCTV e a prescrição de dose com base em achados clínicos e em imagens obtidas no momento do implante. Para uma visão completa do tema, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Neste artigo, o foco está no que o capítulo descreve para colo uterino, endométrio, vagina e vulva. Quando você quiser comparar o boost braquiterápico com a cobertura pélvica externa, vale revisar também nosso artigo dedicado à ginecologia definitiva.
Princípios gerais da braquiterapia guiada por imagem
O capítulo deixa claro desde o início: sem estadiamento completo e exame pélvico bem feito, o planejamento já nasce limitado. A avaliação basal deve incluir história clínica, exame físico com toque pélvico, tomografia contrastada, PET/CT e/ou ressonância pélvica para definir extensão locorregional e doença metastática.
Na rotina, a escolha do aplicador precisa acompanhar histologia, tamanho do tumor, topografia, extensão para órgãos vizinhos e resposta à radioterapia ou quimiorradioterapia quando isso já ocorreu. As recomendações de planejamento e entrega seguem a American Brachytherapy Society e o grupo GEC-ESTRO. Para câncer cervical e uterino, a braquiterapia continua sendo o boost central padrão; SBRT só entra em ensaio clínico ou quando a paciente recusa braquiterapia. O capítulo ainda insiste em algo prático: conversar cedo sobre toxicidades tardias e uso de dilatador vaginal, além de manter o seguimento coordenado por equipe multidisciplinar.
Câncer do colo do útero
No tratamento definitivo do colo, a braquiterapia melhora controle local, sobrevida livre de doença e sobrevida global. O boost deve começar entre a terceira e a quinta semana da EBRT, e o tempo total de tratamento não deve ultrapassar 56 dias.
Avaliação inicial e escolha do aplicador
A avaliação inicial inclui história clínica completa, exame físico e exames laboratoriais com hemograma, perfil metabólico, provas de função hepática, ureia e creatinina. Em imagem, o capítulo pede tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve no diagnóstico, PET/CT de corpo inteiro recomendado ao diagnóstico e ressonância pélvica com cistoscopia e/ou sigmoidoscopia quando houver suspeita de invasão vesical ou retal. Para tumores maiores que 4 cm, a ressonância também é recomendada no planejamento braquiterápico.
O aplicador depende do volume tumoral, da extensão parametrial e do comprometimento vaginal. O intracavitário isolado fica reservado a tumores menores que 4 cm, com menos de 1 cm de envolvimento vaginal e doença parametrial não volumosa. O híbrido intracavitário-intersticial ganha espaço em tumores de 3 a 5 cm, doença parametrial, topografia irregular ou dificuldade para respeitar restrições dos órgãos de risco. O intersticial isolado entra nos tumores maiores que 5 cm, com mais de 1 cm de extensão vaginal, doença parametrial volumosa ou inviabilidade de cumprir restrições. Ultrassom transabdominal ou transretal pode guiar a colocação do tandem, e o transretal ainda ajuda quando é preciso criar o trajeto do tandem ou posicionar agulhas. Se já existe fístula, o texto é direto: considerar nefrostomia de derivação na fístula vesicovaginal e desviar o trânsito antes da radiação na fístula retovaginal.
Avaliação do implante
Depois do implante, o planejamento tridimensional exige tomografia de cortes finos ou ressonância com o aplicador em posição. O tandem deve estar no colo e no útero; se o conjunto usa anel, ele precisa ficar justo ao colo; se usa ovoides, o tandem deve bissetá-los. A embalagem vaginal não pode deslocar anel nem ovoides. Quando há agulhas intersticiais, a revisão final deve confirmar cobertura tumoral e distância segura das estruturas críticas.
Delineamento de volume
A mensagem prática aqui é simples: a tomografia tende a superestimar a extensão da doença, enquanto a ressonância permite definir o GTV. Em casos com extensão uterina, o útero precisa receber cobertura plena. No pós-operatório com margem vaginal positiva, o alvo passa a ser o terço superior da vagina.
Tabela 22.1. Volumes-alvo e órgãos de risco no colo intacto
A tabela resume como o capítulo define GTV, HRCTV, IRCTV e os órgãos de risco que precisam ser contornados no planejamento tridimensional do colo uterino intacto.
| Estrutura | Descrição |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico no momento da braquiterapia visível na RM. |
| HRCTV | GTV, colo uterino, extensão macroscópica ou comprometimento parametrial no momento da braquiterapia. |
| IRCTV(3) | HRCTV + margem de 1 cm; pode incluir a extensão inicial da doença no diagnóstico, uso mais comum na Europa e menos frequente nos Estados Unidos. |
| Bexiga | Contornar a parede externa da bexiga. |
| Reto | Contornar a parede externa do reto desde acima do esfíncter anal até a transição para o sigmoide. |
| Sigmoide | Contornar a parede externa do sigmoide desde a flexura retossigmoide até 2 cm acima do útero e dos paramétrios. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.1)
A figura abaixo ilustra exatamente o tipo de correlação anatômica que o capítulo defende: PET/CT, ressonância, aplicador e distribuição de dose analisados em conjunto.
Planejamento do tratamento
Os esquemas de fracionamento mais usados para doença intacta aparecem no capítulo ao lado das metas de dose para alvo e órgãos de risco. No cenário pós-operatório com margem vaginal positiva, a sequência típica é EBRT de 45 Gy em 25 frações seguida de braquiterapia do coto vaginal até 15 Gy em 3 frações prescritas na superfície da vagina superior.
Tabela 22.2. Esquemas HDR frequentes no colo intacto
Os esquemas abaixo combinam 45 Gy de EBRT com o boost braquiterápico HDR e mostram a dose por fração, a dose total no HRCTV e o EQD2 resultante.
| EBRT total (Gy) | # frações HDR | Dose por fração no HRCTV (Gy) | Dose total no HRCTV (Gy) | EQD2 total no HRCTV (Gy) |
|---|---|---|---|---|
| 45 | 4 | 7.0 | 28.0 | 83.9 |
| 45 | 5 | 5.5 | 27.5 | 79.8 |
| 45 | 5 | 6 | 30 | 81.8 |
| 45 | 3 | 8.0 | 24.0 | 80.3 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.2)
A contribuição da EBRT é assumida como a dose prescrita de 45 Gy, e as doses são cumulativas. EQD2 (α/β = 10 para alvo, α/β = 3 para tecidos normais) para HDR e doses físicas para PDR/LDR.
Tabela 22.3. Metas de dose para colo uterino e órgãos de risco
A meta dosimétrica do colo depende de cobertura adequada do HRCTV sem perder de vista as restrições máximas de bexiga, reto e sigmoide.
| Estrutura | Parâmetro dosimétrico | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restrição máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | D90% | ≥80 | – |
| Bexiga | D2cc | ≤80 | ≤90 |
| Reto | D2cc | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoide | D2cc | ≤70 | ≤75 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.3)
Câncer endometrial
No endométrio, a braquiterapia aparece em três cenários: adjuvante pós-operatório, doença clinicamente inoperável e recidiva local. O texto preserva a cirurgia upfront como padrão nas pacientes operáveis e recomenda avaliar linfonodos quando houver grau 2 ou 3, doença macroscópica intraoperatória acima de 2 cm ou invasão miometrial superior a 50%.
Tratamento adjuvante pós-operatório
A radioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência local quando existem fatores patológicos adversos, como alto grau, invasão miometrial profunda, extensão estromal cervical, LVSI e acometimento linfonodal regional. A braquiterapia vaginal deve começar em até 12 semanas após a cirurgia e somente depois de um exame pélvico que confirme boa cicatrização do coto. Se o caso já recebeu EBRT e precisa de boost, o capítulo pede início dentro de 2 semanas após o término da irradiação externa.
Na avaliação inicial, pacientes com doença clínica estágio I não precisam de imagem de rotina, enquanto casos localmente avançados devem fazer tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve. No implante, a tomografia fina com cilindro é o padrão para planejamento 3D. O cilindro vaginal deve ter o maior diâmetro tolerado, precisa ficar encostado ao ápice do coto e deve garantir contato mucoso, além de exigir confirmação do comprimento vaginal.
No delineamento, a braquiterapia isolada trata o terço superior a metade superior da vagina conforme as características do tumor. Depois de EBRT, o alvo continua no terço superior a metade superior da vagina.
Tabela 22.4. Recomendações adjuvantes no câncer endometrial
O algoritmo adjuvante do capítulo cruza estágio AJCC, grau histológico, LVSI, dissecção linfonodal pélvica e acometimento cervical para decidir quando usar quimioterapia, EBRT pélvica e braquiterapia.
| Estágio AJCC | Grau | LVSI | PLND | Acometimento cervical | Quimio | EBRT pélvica | Braquiterapia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IA | 1 | Qualquer | Qualquer | N/A | Não | Não | Não |
| IA | 2 | Não | Qualquer | N/A | Não | Não | Não |
| IA | 2 | Sim | Qualquer | N/A | Não | Não | Sim |
| IA | 3-Adeno | Qualquer | Qualquer | N/A | Não | Nãoa | Sim |
| IA | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | N/A | Não/Sim | Sim | Não |
| IA | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | N/A | Sim | Não | Sim |
| IB | 1 | Não | Qualquer | N/A | Não | Não | Não |
| IB | 1 | Sim | Qualquer | N/A | Não | Não | Sim |
| IB | 2 | Não | Qualquer | N/A | Não | Não | Sim |
| IB | 2 | Sim | Qualquer | N/A | Não | Não | Sim |
| IB | 3-Adeno | Não | Qualquer | N/A | Não | Nãoa | Sim |
| IB | 3-Adeno | Sim | Qualquer | N/A | Não | Sim | Não |
| IB | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | N/A | Sim | Sim | Não |
| IB | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | N/A | Sim | Não | Sim |
| II | 1-2 | Não | Não | Sim | Não | Não | Sim |
| II | 1-2 | Sim | Não | Sim | Não | Sim | Sim |
| II | 1-2 | Não | Sim | Sim | Não | Não | Sim |
| II | 1-2 | Sim | Sim | Sim | Não | Não | Sim |
| II | 3-Adeno | Qualquer | Qualquer | Sim | Não | Sim | Sim |
| II | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Não | Sim |
| II | 3-PS/CC | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim | Sim |
| IIIA | 1 | Qualquer | Qualquer | Não | Sim | Não/Sim | Não |
| IIIA | 1 | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim | Sim |
| IIIA | 2-3 | Não | Qualquer | Não | Sim | Sim | Não |
| IIIA | 2-3 | Sim | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim |
| IIIA | 2-3 | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim | Sim |
| IIIB | Qualquer | Qualquer | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim |
| IIIC1 | 1 | Qualquer | Qualquer | Não | Sim | Sim | Não |
| IIIC1 | 1 | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim | Sim |
| IIIC1 | 2-3 | Não | Qualquer | Não | Sim | Sim | Não |
| IIIC1 | 2-3 | Sim | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim |
| IIIC1 | 2-3 | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | Sim | Sim |
| IIIC2 | 1 | Qualquer | Qualquer | Não | Sim | N/A | Não |
| IIIC2 | 1 | Qualquer | Qualquer | Sim | Sim | N/A | Sim |
| IIIC2 | 2-3 | Não | Qualquer | Não | Sim | N/A | Não |
| IIIC2 | 2-3 | Sim | Qualquer | Qualquer | Sim | N/A | Sim |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.4)
LVSI = invasão linfovascular; PLND = dissecção linfonodal pélvica; PS = histologia serosa papilífera; CC = carcinoma de células claras. EFRT depende dos fatores de risco uterinos e do status ou risco de acometimento linfonodal. a Denota pacientes elegíveis para GOG 249, e a radioterapia pélvica deve ser considerada.
Tabela 22.5A. Braquiterapia isolada no coto vaginal
No cenário pós-operatório, o capítulo separa claramente os esquemas prescritos a 0,5 cm de profundidade daqueles prescritos na superfície vaginal.
| Ponto de prescrição | # frações | Dose por fração (Gy) |
|---|---|---|
| 0,5 cm de profundidade a partir da superfície vaginal | 3 | 7 |
| 0,5 cm de profundidade a partir da superfície vaginal | 4 | 5.5 |
| 0,5 cm de profundidade a partir da superfície vaginal | 5 | 5 |
| 0,5 cm de profundidade a partir da superfície vaginal | 6 | 2.5 |
| Superfície vaginal | 4 | 8.5 |
| Superfície vaginal | 5 | 6 |
| Superfície vaginal | 6 | 4 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.5A)
Tabela 22.5B. Boost vaginal após EBRT
Quando a braquiterapia é usada como boost depois da EBRT, o ponto de prescrição permanece na superfície e o número de frações cai.
| Dose e fracionamento de EBRT | Ponto de prescrição | # frações HDR | Dose por fração (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy em 25 frações | Superfície | 3 | 5 |
| 50.4 Gy em 28 frações | Superfície | 2 | 6 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.5B)
Câncer endometrial clinicamente inoperável
Quando a paciente não pode ser operada, a estratégia padrão é radioterapia definitiva com braquiterapia, com ou sem EBRT. O capítulo rejeita EBRT isolada como opção preferencial e só a admite se a paciente recusar braquiterapia ou não puder recebê-la.
A ressonância pélvica basal é recomendada para mapear toda a extensão da doença. Pacientes com largura uterina menor que 4 cm podem ser tratadas com tandem e cilindro ou tandem e anel. Acima de 4 cm, o texto pede aplicador de duplo tandem. No controle do implante, a tomografia fina continua obrigatória: o tandem único deve alcançar o fundo uterino; no duplo tandem, as pontas idealmente ficam nos cornos bilaterais para melhorar a distribuição de dose.
O GTV deve ser guiado por ressonância. O CTV inclui todo o útero, o colo e os 1 a 2 cm superiores da vagina. Na prática, essa definição evita subdosagem do compartimento uterino e organiza melhor o boost quando a anatomia é mais larga ou irregular.
Tabela 22.6. Radioterapia definitiva no câncer uterino inoperável
Nas pacientes clinicamente inoperáveis, a recomendação do capítulo é manter a braquiterapia como base do tratamento definitivo e ajustar a EBRT conforme estágio e grau.
| Estágio AJCC | Grau | EBRT | Braquiterapia |
|---|---|---|---|
| I | 1 | Não | Sim |
| I | 2-3 | Sim | Sim |
| II | Qualquer | RT pélvica | Sim |
| IIIC1 | Qualquer | RT pélvica | Sim |
| IIIC2 | Qualquer | EFRT | Sim |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.6)
Tabela 22.7A. Esquemas de braquiterapia isolada no útero inoperável
Os esquemas isolados mostram como a mesma meta biológica pode ser atingida com números diferentes de frações e dose por fração.
| # frações HDR | Dose por fração (Gy) | EQD2 (Gy) |
|---|---|---|
| 4 | 8.5 | 52.4 |
| 5 | 8 | 60 |
| 5 | 7.3 | 52.6 |
| 6 | 6.4 | 52.5 |
| 6 | 6 | 48 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.7A)
Tabela 22.7B. Boost braquiterápico após EBRT no útero inoperável
Quando a paciente já recebeu EBRT, o capítulo descreve combinações que levam o EQD2 final para a faixa usada no tratamento definitivo.
| Dose e fracionamento de EBRT | # frações HDR | Dose por fração (Gy) | EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy em 25 frações | 2 | 8.5 | 70.5 |
| 45 Gy em 25 frações | 3 | 6.5 | 71.1 |
| 45 Gy em 25 frações | 3 | 6.3 | 69.9 |
| 45 Gy em 25 frações | 4 | 5.2 | 70.6 |
| 45 Gy em 25 frações | 5 | 5 | 75 |
| 50.4 Gy em 28 frações | 2 | 6 | 65.6 |
| 50.4 Gy em 28 frações | 6 | 3.75 | 75.3 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.7B)
Quando o tratamento combina EBRT e braquiterapia, o capítulo cita 45 Gy em 25 frações de EBRT e uma meta total de EQD2 entre 70 e 80 Gy. Em recorrência vaginal após irradiação pélvica prévia, cirurgia de resgate pode ser considerada; se ela não for viável, a radioterapia de resgate pode usar EBRT em dose reduzida de 30,6 a 36 Gy em 17 a 20 frações e braquiterapia com ou sem quimioterapia. Para recorrência pélvica não vaginal previamente irradiada, a alternativa descrita é EBRT em dose reduzida e/ou SBRT, também com ou sem quimioterapia.
Câncer vaginal
No câncer vaginal, a braquiterapia preservadora de órgão faz diferença real e melhora a sobrevida global. A radioterapia definitiva é a via preferida no estágio I, com cirurgia reservada a alguns casos distais, não uretrais e não volumosos; nos estágios II a IVA, a preferência passa para quimiorradioterapia definitiva.
Avaliação inicial e escolha do aplicador
O estadiamento começa com história, exame físico e os mesmos exames laboratoriais básicos usados nas outras situações ginecológicas. A imagem inclui tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve para estadiamento inicial e ressonância pélvica, com cistoscopia e/ou sigmoidoscopia, quando há preocupação com invasão vesical ou retal. A abordagem padrão é intersticial, exceto em tumores muito pequenos, com espessura de 5 mm ou menos, nos quais um aplicador intracavitário pode ser considerado.
O ultrassom transretal ajuda a guiar as agulhas e a evitar punção intestinal. Ao fim do procedimento intersticial, o capítulo recomenda exame digital retal para confirmar que nenhum cateter perfurou o reto.
Avaliação do implante e delineamento
O planejamento tridimensional usa tomografia fina ou ressonância com o aplicador já posicionado. Contraste diluído pode ser colocado na bexiga e na região retossigmoide para facilitar a visualização. Na revisão final, é obrigatório checar cobertura tumoral e a proximidade das agulhas com reto e alças intestinais.
A ressonância pélvica ajuda a definir a extensão superior e paravaginal da doença. Os volumes-alvo dependem da extensão inicial, da resposta ao tratamento e da presença de doença multifocal ou de acometimento descontínuo.
Tabela 22.8. Volumes-alvo e órgãos de risco no câncer vaginal primário
No câncer vaginal, o HRCTV é expansivo na direção lateral, inferior e superior, e o IRCTV passa a incorporar a extensão microscópica ao longo da vagina.
| Estrutura | Descrição |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico no momento da braquiterapia visível na RM. |
| HRCTV | GTV + margem de 1 cm nas direções lateral, inferior e superior. |
| IRCTV | HRCTV + extensão microscópica na vagina, incluindo toda a doença inicial. |
| Bexiga | Contornar a parede externa da bexiga. |
| Reto | Contornar a parede externa do reto desde acima do esfíncter anal até a transição para o sigmoide. |
| Sigmoide | Contornar a parede externa do sigmoide desde a flexura retossigmoide até 2 cm acima do útero e dos paramétrios. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.8)
Planejamento do tratamento
O objetivo total de dose fica entre 70 e 80 Gy, variando com a localização vaginal e com as estruturas adjacentes, sobretudo a uretra. O capítulo dá um exemplo útil: a vagina proximal pode ir para 75 a 80 Gy, enquanto a porção distal deve cair para 70 a 75 Gy. Em doença multifocal ou descontínua, é razoável tratar todo o comprimento vaginal até uma dose equivalente de 60 Gy e depois reforçar a doença residual macroscópica até 70 a 80 Gy.
Tabela 22.9. Esquemas frequentes no câncer vaginal primário
A dose final muda com o fracionamento da EBRT e com a escolha da dose por fração na braquiterapia, mas o alvo continua o mesmo: levar o HRCTV para a faixa biológica adequada.
| Dose e fracionamento de EBRT | # frações HDR | Dose por fração no HRCTV (Gy) | EQD2 do HRCTV (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy em 25 frações | 3 | 7 | 74.1 |
| 45 Gy em 25 frações | 4 | 6 | 76.3 |
| 45 Gy em 25 frações | 5 | 4.5-5.5 | 71.5-79.8 |
| 45 Gy em 25 frações | 9 | 3 | 76.8 |
| 45 Gy em 25 frações | 10 | 3 | 73.6 |
| 50.4 Gy em 28 frações | 3 | 7 | 79.4 |
| 50.4 Gy em 28 frações | 5 | 4-5 | 72.9-80.9 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.9)
Tabela 22.10. Metas de dose no câncer vaginal
O capítulo diferencia explicitamente a meta do HRCTV no terço inferior e nos dois terços superiores da vagina, mantendo restrições conservadoras para bexiga, reto e sigmoide.
| Estrutura | Parâmetro dosimétrico | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restrição máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | D90% | Terço inferior da vagina: 70-75 Dois terços superiores da vagina: 75-80 |
– |
| Bexiga | D2cc | ≤80 | ≤90 |
| Reto | D2cc | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoide | D2cc | ≤75 | ≤75 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.10)
Câncer de vulva
Para vulva, a braquiterapia não aparece como rotina universal. O capítulo privilegia quimiorradioterapia concomitante nos estágios II a IVA, com possibilidade de boost braquiterápico nas pacientes com extensão vaginal ou naquelas que toleram mal a fase inicial da EBRT. Em estágio I, a braquiterapia não é padrão, exceto quando a paciente é clinicamente inoperável.
