Na tomografia pré-operatória do câncer de pâncreas, o caminho e a forma pelos quais o tumor invade os nervos fora da glândula podem separar pacientes com prognósticos muito diferentes. Em um estudo retrospectivo com 89 pacientes operados por adenocarcinoma ductal de pâncreas (PDAC), publicado na European Radiology, a invasão do plexo nervoso extrapancreático (EPNI) pelo trajeto PPC2, que leva à artéria mesentérica superior, e o padrão de “massa com estriações” se associaram a sobrevida global bem menor. A sobrevida mediana foi de 19,5 meses com o trajeto PPC2 e de 51,4 meses sem ele; com massa com estriações, de 8,5 meses, contra 48,8 meses sem esse padrão.
A primeira autora é Kathy Truong, da University of Miami Miller School of Medicine; assinam também radiologistas de Miami, de Belgrado (Sérvia) e de Chicago. O artigo saiu on-line em 22 de outubro de 2026, e o título fala em câncer “em estágio inicial” porque as associações se mantiveram nos tumores em estágio I.
Como o estudo com 89 pacientes foi feito
Dos 265 casos de “tumor pancreático” do banco institucional entre 2010 e 2020, restaram 89 após excluir tumores que não eram PDAC (102), doença metastática difusa (73) e um caso duplicado. Todos tinham PDAC confirmado na patologia e TC multidetectores em protocolo de pâncreas antes da ressecção; 54 eram homens, e a mediana de idade foi de 66 anos.
Dois radiologistas experientes, cegos para os desfechos, classificaram a EPNI por trajeto (PPC1, PPC2, anterior ou raiz do mesentério) e por morfologia (reticular fina, reticular grosseira, nodular ou massa com estriações). A sobrevida foi comparada por log-rank, com estratificação por estágio, e por modelos de Cox ajustados para idade, sexo e margem cirúrgica.
PPC2 e massa com estriações: os números
A TC mostrou EPNI em 65 dos 89 pacientes (73%), e o achado se associou a menor sobrevida global (p < 0,001), inclusive no estágio I (p < 0,001). O trajeto PPC2 e a massa com estriações também se associaram, cada um, a pior sobrevida (p < 0,001 para ambos), e o efeito persistiu no estágio I (p = 0,003 e p < 0,001). O PPC2 foi mais frequente que o PPC1 nos estágios II e III/IV do que no estágio I.
O resumo do artigo não traz as razões de risco nem as medianas. Segundo o relato do Diagnostic Imaging sobre o texto completo, na análise multivariada o PPC2 se associou a risco de morte mais de 2,5 vezes maior, e a massa com estriações, a risco mais de 2,6 vezes maior. “A associação consistente entre o envolvimento do PPC2 na TC e desfechos de sobrevida adversos reforça o papel da disseminação pelo PPC2 como biomarcador de imagem clinicamente relevante no PDAC”, escrevem os autores.
O que é a invasão do plexo nervoso extrapancreático
O adenocarcinoma de pâncreas tem afinidade incomum por nervos: a invasão perineural aparece na maioria das peças cirúrgicas, e o tumor pode seguir os feixes nervosos para fora da glândula. Esses feixes formam plexos que ligam a cabeça do pâncreas aos gânglios celíacos e ao plexo que reveste a artéria mesentérica superior (AMS). A nomenclatura vem de uma descrição cirúrgica de 1958, de Yoshioka e Wakabayashi: plexus pancreaticus capitalis 1 e 2.
De forma simplificada, o PPC1 liga a porção superior e medial da cabeça do pâncreas ao gânglio celíaco direito, perto do tronco celíaco. O PPC2 parte do processo uncinado e acompanha a artéria pancreaticoduodenal inferior até o plexo da AMS. Na TC, a invasão neural aparece como traves, reticulação ou nódulos de partes moles na gordura entre o pâncreas e as artérias; no padrão de massa com estriações, partem do tumor estrias em direção à AMS. Inflamação, edema e fibrose podem imitar esses achados, o que torna a leitura dependente de experiência e de boa técnica.
Margem R0, neoadjuvância e critérios da NCCN
A margem junto à AMS está entre as que mais ficam comprometidas na cirurgia do câncer de cabeça de pâncreas, e a artéria não é ressecada de rotina. Seria natural supor que a EPNI pelo PPC2 piorasse a sobrevida só por dificultar a ressecção R0. O estudo aponta em outra direção: os dois achados previram mortalidade independentemente de margem positiva. Para os autores, isso sugere que eles não indicam uma ressecção tecnicamente difícil na margem da AMS, mas “tumor agressivo ou infiltração microscópica”.
A classificação de ressecabilidade da NCCN se apoia no contato do tumor sólido com os vasos: na cabeça do pâncreas, contato com a AMS de até 180° define doença limítrofe (borderline), e acima disso, localmente avançada. O laudo estruturado da Society of Abdominal Radiology e da American Pancreatic Association já pede descrever à parte a estriação da gordura periarterial, mas a classificação ignora trajeto e morfologia da invasão neural. Na doença ressecável, a NCCN já admite neoadjuvância diante de características de alto risco, como CA 19-9 muito elevado, tumor grande ou dor intensa. Os autores sugerem que PPC2 e massa com estriações poderiam levar a priorizar quimioterapia neoadjuvante, “embora mais estudos sejam necessários”.
Para a radioterapia, a região entre tronco celíaco, AMS, veia porta/mesentérica superior e aorta, o chamado “triângulo”, concentra a invasão perineural e boa parte das recidivas locais, e sua cobertura eletiva é um dos pontos da atualização da diretriz da ASTRO para o pâncreas; os volumes descritos no texto sobre delineamento e planejamento da radioterapia no câncer de pâncreas já incluem as cadeias celíaca e da AMS. Em leitura editorial, um marcador validado de disseminação pelo PPC2 poderia ajudar a selecionar candidatos a tratamento pré-operatório. O estudo, porém, não avaliou radioterapia.
O que muda para quem lê TC de pâncreas
Nada no estudo exige equipamento novo. A avaliação usou TC com protocolo de pâncreas, com cortes finos, fases pancreática e portal e reconstruções multiplanares e em projeção de intensidade máxima (MIP). Para serviços no Brasil e na América Latina, a lição é de técnica e de laudo: o abdome de rotina dificulta ver traves finas ao redor da AMS, e registrar se há EPNI, por qual trajeto e com que padrão enriquece a discussão multidisciplinar.
Padrões de leitura bem definidos também servem de referência para ferramentas automatizadas, como os modelos já testados na detecção precoce do câncer de pâncreas por IA. Para quem não chega à cirurgia, avançam a radioterapia adaptativa guiada por RM e a radioterapia em doses ablativas.
Limitações: amostra pequena e seguimento incompleto
Os autores tratam os resultados como preliminares. Além das limitações de um estudo retrospectivo de centro único, reconhecem a amostra pequena, a perda de seguimento de cerca de 20% da coorte e o tempo mediano de seguimento diferente entre os grupos com e sem EPNI. Dividir 65 casos em quatro trajetos e quatro padrões gera subgrupos pequenos e estimativas de risco instáveis.
Só entraram pacientes operados, e o período de 2010 a 2020 atravessa mudanças no uso de neoadjuvância. O resumo não informa quantos foram tratados antes da cirurgia nem a concordância entre os leitores, essencial para saber se a classificação é reproduzível. Faltam validação externa multicêntrica, correlação com a patologia do plexo e estudos que testem se agir sobre esses achados muda os desfechos.
Fonte: Diagnostic Imaging — Key Features with EPNI on CT May More than Double Mortality Risk in Pancreatic Cancer. Artigo original: Truong K et al., European Radiology, 2026.
