Cómo ocurrió el accidente radiológico de Goiânia
El 13 de septiembre de 1987, dos personas ingresaron en las ruinas de una clínica de radioterapia abandonada en Goiânia, Brasil, y retiraron el conjunto de la fuente radiactiva de un equipo de teleterapia. No tenían idea de lo que era — supusieron que podría tener algún valor como chatarra. Ese acto desinformado desencadenó uno de los accidentes radiológicos más graves jamás registrados, con 4 muertes, 28 quemaduras por radiación y la contaminación de toda un área urbana.
La fuente contenía cloruro de cesio-137 con una actividad de 50,9 TBq (1375 Ci). Esta sal es altamente soluble y fácilmente dispersable — propiedades que transformaron la ruptura de la cápsula en un desastre ambiental y sanitario de proporciones inesperadas. Para una visión integral del evento y sus consecuencias, consulte nuestra guía completa sobre el accidente radiológico de Goiânia.
El escenario en Goiânia en los años 1980
Goiânia es la capital del estado de Goiás, en el altiplano central brasileño, una región conocida por sus cultivos de cereales y ganadería. En la época del accidente, la ciudad tenía aproximadamente un millón de habitantes. El clima es húmedo, con temperatura media anual de 21,9°C (frecuentemente alcanzando 40°C) y precipitación de 1700 mm anuales.
La zona de la ciudad donde ocurrió el accidente era una de las áreas más pobres, con nivel de alfabetización limitado. Este dato es relevante: explica por qué los residentes no reconocieron el símbolo de radiación ni asociaron los síntomas gastrointestinales con la exposición. El brillo azul del cesio-137 en la oscuridad fascinó a las personas en lugar de alarmarlas.
Los principales centros de competencia en radioprotección estaban lejos. El Instituto de Radioprotección y Dosimetría (IRD) y el Instituto de Ingeniería Nuclear (IEN) se ubicaban en Río de Janeiro, a 1.348 km. El Instituto de Investigaciones Energéticas y Nucleares (IPEN) quedaba en São Paulo, a 919 km. Esta distancia geográfica afectó directamente el tiempo de respuesta inicial.
El marco regulatorio y las fallas de control
La Comisión Nacional de Energía Nuclear (CNEN) era la autoridad reguladora para el licenciamiento de fuentes radiactivas en Brasil. Su presidente reportaba directamente al Presidente de la República. La CNEN operaba tres institutos de investigación: IPEN, IRD e IEN.
El sistema de licenciamiento exigía la acreditación tanto de instalaciones como de individuos. Los físicos en salud y supervisores de radioprotección necesitaban capacitación prescrita y exámenes de competencia. Para obtener licencia de operación, una organización debía contar con personal certificado, presentar planos previos a la construcción y entregar toda la documentación de seguridad radiológica.
Un punto crítico emerge aquí. Una vez otorgada la licencia, la inspección periódica de instalaciones médicas recaía en el Ministerio Federal de Salud, que a su vez delegaba esta función a las Secretarías Estatales de Salud. El informe de la OIEA señala que «el grado en que esta responsabilidad era cumplida variaba entre Estados.» En la práctica, la fiscalización falló.
Las condiciones de la licencia eran claras: cualquier cambio significativo en el estado del equipo o las instalaciones debía reportarse a la CNEN. Mover o descartar fuentes requería notificación formal. Estas exigencias existían en el papel. Pero cuando el Instituto Goiano de Radioterapia abandonó sus instalaciones — llevándose solo el equipo de cobalto-60 y dejando el de cesio-137 — la CNEN nunca fue notificada.
El Instituto Goiano de Radioterapia y el abandono de la fuente
El Instituto Goiano de Radioterapia (IGR) era una clínica privada propiedad de una sociedad médica. Sus instalaciones incluían salas de teleterapia con equipos de cesio-137 y cobalto-60. El IGR siguió el procedimiento normal de licenciamiento: el 17 de junio de 1971, la CNEN aprobó la importación de la fuente de cesio-137. Poco después, el equipo fue instalado, inspeccionado y comenzó a operar.
Según los términos de la licencia, un físico y un médico eran conjuntamente responsables del cumplimiento de las condiciones. Pero alrededor de finales de 1985, el IGR dejó de operar en esas instalaciones. Una nueva sociedad asumió otras instalaciones. El equipo de cobalto-60 fue trasladado al nuevo local. La propiedad de los bienes de la antigua clínica quedó en disputa — y el equipo de cesio-137 permaneció donde estaba, sin que nadie asumiera la responsabilidad.
Lo que siguió fue un abandono progresivo. Gran parte de la clínica fue demolida. Pero las salas de tratamiento — donde permanecía el equipo de teleterapia — quedaron en pie, en estado de ruina, aparentemente utilizadas por personas sin hogar. El informe de la OIEA es enfático: «nada puede desviar la responsabilidad profesional y moral por la seguridad de una fuente radiactiva de la persona o personas licenciadas como responsables.»
El equipo Cesapan F-3000 y la cápsula de cesio-137
El equipo era un modelo Cesapan F-3000, diseñado por Barazetti and Company de Milán en los años 1950 y comercializado por Generay SpA de Italia. Para comprender lo que sucedió, es necesario conocer los componentes principales de la unidad de teleterapia.
La cápsula sellada de la fuente radiactiva estaba encajada en una rueda de la fuente (source wheel), fabricada en plomo y acero inoxidable, que formaba el mecanismo del obturador rotativo. Para producir un haz de radiación, el obturador giraba eléctricamente para alinear la cápsula con la apertura de radiación. Tras una exposición o en caso de falla eléctrica, un dispositivo de resorte devolvía el obturador a la posición segura.
Entre el obturador rotativo y su mecanismo de accionamiento eléctrico había un tapón cilíndrico de blindaje. Estos elementos formaban el «conjunto rotativo» (rotating assembly). El equipo fue diseñado para que este conjunto pudiera ser removido con herramientas especiales.
La expresión clave es «herramientas especiales.» La remoción no debería ser posible sin instrumentación apropiada. Sin embargo, dos personas sin formación técnica lograron extraer el conjunto con herramientas improvisadas. El diseño de los años 1950 no preveía ese escenario.
De la remoción a la contaminación: la secuencia de los eventos
Las dos personas que ingresaron en la clínica abandonada llevaron el conjunto de la fuente a su casa e intentaron desarmarlo. En el proceso, la cápsula sellada fue fracturada. El material radiactivo — cloruro de cesio — es una sal que parece polvo común, pero que brilla en azul en la oscuridad, un fenómeno conocido como luminiscencia por radiación.
Los restos del conjunto fueron vendidos como chatarra a un depósito de chatarra. El dueño notó que el material brillaba en la oscuridad. Varias personas quedaron fascinadas. Durante varios días, amigos y familiares vinieron a ver el fenómeno. Fragmentos del tamaño de granos de arroz fueron distribuidos a diversas familias.
Este proceso continuó por cinco días. Las personas manipularon el polvo directamente: se lo untaron en la piel, comieron con manos contaminadas y lo llevaron a sus hogares. La contaminación se extendió a residencias, muebles, utensilios y edificios públicos. Muchos comenzaron a presentar síntomas gastrointestinales, pero nadie hizo la conexión con la radiación.
Una de las personas expuestas finalmente asoció las enfermedades con la cápsula y llevó los restos al departamento de salud pública. Un físico local fue el primero en evaluar la escala del desastre mediante monitoreo, y por iniciativa propia evacuó dos áreas — como se detalla en nuestra guía completa sobre el accidente de Goiânia.
La magnitud de las consecuencias inmediatas
Las cifras finales son impactantes. En total, 112.000 personas fueron monitoreadas. De estas, 249 estaban contaminadas interna o externamente. Veinte personas necesitaron tratamiento hospitalario. Catorce fueron internadas en el Hospital Naval Marcílio Dias en Río de Janeiro; las seis restantes fueron tratadas en el Hospital General de Goiânia.
Cuatro víctimas fallecieron en cuatro semanas. Las autopsias revelaron complicaciones hemorrágicas y sépticas asociadas al síndrome agudo de radiación. Las mejores estimaciones citogenéticas de dosis corporal total para estas cuatro personas variaron de 4,5 Gy a más de 6 Gy. Dos pacientes con dosis estimadas similares sobrevivieron.
La contaminación ambiental fue severa. Se identificaron siete focos principales, con tasas de dosis de hasta 2 Sv/h a un metro. Un relevamiento aéreo por helicóptero confirmó que no se habían omitido áreas importantes. En total, 85 casas presentaron contaminación significativa y 200 personas fueron evacuadas de 41 residencias.
La descontaminación generó 3.500 m³ de residuos radiactivos — más de 275 cargas de camión. Se requirieron 3.800 tambores metálicos de 200 litros, 1.400 cajas metálicas de 5 toneladas, 10 contenedores de 32 m³ y 6 conjuntos de embalajes de concreto. La mejor estimación de la radiactividad contenida en la contaminación fue de aproximadamente 44 TBq (1.200 Ci), comparada con los 50,9 TBq (1.375 Ci) originales.
Las lecciones que surgieron de la tragedia
El informe de la OIEA enfatiza que «nada puede disminuir la responsabilidad de la persona designada como responsable de la seguridad de una fuente radiactiva.» Las fuentes que abandonan su ubicación registrada pueden representar un peligro grave.
El público general necesita reconocer el peligro potencial de las fuentes de radiación. Goiânia evidenció la necesidad de sistemas de marcación de peligro radiológico reconocibles por el público general, no solo por profesionales.
Las propiedades físicas y químicas de las fuentes radiactivas deben considerarse en el licenciamiento de fabricación. El cloruro de cesio, altamente soluble y dispersable, agravó enormemente las consecuencias. Fuentes con propiedades menos peligrosas podrían haber limitado la dispersión incluso tras la ruptura de la cápsula.
El accidente de Goiânia no encajó en los escenarios previstos por los planes de emergencia existentes. La lección es clara: la preparación para emergencias radiológicas debe cubrir toda la gama de accidentes posibles, no solo los más probables o los más fácilmente modelados.