En Esta Guía
El Accidente Radiológico de Goiânia con Cesio-137
En septiembre de 1987, dos recolectores de chatarra desmantelaron un equipo de teleterapia abandonado en una clínica desactivada en el centro de Goiânia, capital del estado de Goiás en el Brasil central, y rompieron la cápsula que contenía 50,9 TBq (1.375 Ci) de cloruro de cesio-137. El polvo luminiscente azul fascinó a familiares y vecinos — y dispersó contaminación radiactiva por múltiples barrios durante dos semanas. Cuatro personas murieron. Decenas resultaron irradiadas. Manzanas enteras tuvieron que ser evacuadas y viviendas demolidas. El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) clasificó el evento como uno de los accidentes radiológicos más graves jamás registrados.
El informe «The Radiological Accident in Goiânia», publicado por el OIEA en septiembre de 1988 (STI/PUB/815), fue elaborado en conjunto con la Comisión Nacional de Energía Nuclear de Brasil (CNEN) tras una reunión internacional de revisión. Expertos designados por el gobierno brasileño y otros Estados miembros examinaron las causas, consecuencias y gestión del accidente. El documento resultante cubre desde la descripción técnica del equipo y la fuente hasta las autopsias, pasando por dosimetría, descontaminación ambiental y recomendaciones para prevenir sucesos similares.
Goiânia no fue solo una tragedia. Fue la primera prueba operacional del Convenio sobre Asistencia en Caso de Accidente Nuclear o Emergencia Radiológica del OIEA, y redefinió protocolos de seguridad para fuentes radiactivas a nivel mundial. Para quienes trabajan con equipos de teleterapia y radioterapia bajo supervisión regulatoria, este accidente persiste como el ejemplo más contundente de lo que ocurre cuando el control regulatorio falla.
Esta guía reúne los hallazgos principales del informe. Cada sección incluye un enlace a un artículo dedicado para quienes deseen profundizar.
Cómo Ocurrió el Accidente con Cesio-137 en Goiânia
El accidente radiológico de Goiânia nació de la convergencia entre abandono institucional y curiosidad humana. El Instituto Goiano de Radioterapia (IGR) había cesado sus actividades en 1985 y se había trasladado, pero un equipo de teleterapia — una unidad Cesapan F-3000 fabricada por el Zentralinstitut für Kernforschung de Alemania — quedó abandonado en el edificio parcialmente demolido. La fuente sellada de cesio-137 no estaba bajo ningún tipo de vigilancia de radioprotección.
El cabezal del equipo contenía el ensamblaje giratorio con la fuente sellada: una cápsula de acero inoxidable con cloruro de cesio prensado (CsCl). La actividad de calibración original era de 50,9 TBq (1.375 Ci), una fuente extremadamente intensa diseñada para tratamiento de cáncer por irradiación externa. Al romper la cápsula, los recolectores expusieron la sal de CsCl al ambiente abierto.
El material brillaba en un azul intenso en la oscuridad. Fragmentos fueron distribuidos entre familiares y conocidos como curiosidad. Niños jugaron con la sustancia. La contaminación se propagó exponencialmente durante dos semanas completas antes de que alguien conectara los síntomas clínicos — náuseas, vómitos, quemaduras cutáneas — con el material luminiscente. Conozca la secuencia completa de los eventos y las fallas que hicieron posible este accidente.
Descubrimiento y Movilización de la Respuesta
La conexión entre los síntomas y la contaminación radiactiva se estableció el 29 de septiembre de 1987, casi tres semanas después de la apertura de la cápsula. La esposa de un chatarrero que había adquirido parte del material llevó un fragmento a la Vigilancia Sanitaria de Goiânia. Un físico detectó niveles de radiación alarmantes y alertó inmediatamente a la CNEN.
La CNEN envió un equipo de campo en cuestión de horas. El primer grupo incluía especialistas en radioprotección y un médico capacitado específicamente para accidentes radiológicos — formación resultante de un programa de cooperación técnica OIEA-Brasil anterior al accidente. El equipo avanzado realizó la triaje radiológica inicial, identificó los focos principales de contaminación y comenzó a segregar a las personas más expuestas.
Los instrumentos de monitoreo provinieron de múltiples fuentes: institutos de la CNEN (IRD, IEN, IPEN), FURNAS, NUCLEBRAS, universidades y ayuda internacional. La operación desplegó 55 medidores de tasa de dosis, 23 monitores de contaminación y 450 dosímetros QFE. Algunos llegaron sin certificados de calibración ni manuales, obligando a montar un laboratorio improvisado de electrónica y calibración en Goiânia. Nuestro artículo sobre el descubrimiento y la respuesta inicial detalla cada etapa de esas primeras horas críticas.
Respuesta Médica a las Víctimas del Accidente
El componente médico de la respuesta enfrentó desafíos sin precedentes. Los pacientes presentaban un espectro que iba desde contaminación cutánea leve hasta síndromes agudos de radiación potencialmente letales. Los equipos médicos lidiaron simultáneamente con lesiones cutáneas por radiación, inmunosupresión grave, infecciones oportunistas por aplasia medular y contaminación interna por cesio-137.
El tratamiento de pacientes con incorporación significativa de cesio incluyó Azul de Prusia (ferrocianuro férrico), un quelante que se une al cesio en el tracto gastrointestinal y acelera su eliminación fecal. Soporte intensivo para infecciones y manejo quirúrgico de lesiones cutáneas completaron el arsenal terapéutico.
Cuatro personas fallecieron: dos niños y dos adultos con contacto directo y prolongado con la fuente abierta. Una niña de seis años que se había frotado el polvo luminiscente por el cuerpo fue una de las víctimas. Las autopsias revelaron la distribución del cesio-137 en tejidos y órganos, generando datos que contribuyeron a la literatura médica internacional sobre cinética de incorporación de este radionúclido. Lea el artículo dedicado a la respuesta médica, con protocolos y desenlaces clínicos detallados.
Dosimetría y Evaluación de la Exposición al Cesio-137
Cuantificar la dosis recibida por cada individuo requirió tres enfoques complementarios, dado que los patrones de exposición variaban enormemente — desde contacto dérmico directo hasta inhalación e ingestión de polvo contaminado.
La dosimetría interna empleó contadores de cuerpo entero para medir la actividad retenida y bioensayos de excreción para estimar la incorporación total. Modelos compartimentales proyectaron la dosis comprometida. La dosimetría externa reconstruyó las dosis a partir de mediciones ambientales y patrones de ocupación individuales obtenidos mediante entrevistas detalladas. El análisis citogenético contó aberraciones cromosómicas (dicéntricos y anillos) en linfocitos, proporcionando una estimación biológica independiente.
La convergencia de los tres métodos respaldó las estimaciones finales y orientó decisiones terapéuticas críticas, como la escalada del tratamiento con Azul de Prusia. El artículo sobre dosimetría presenta cada método en profundidad, con resultados por paciente.
Contaminación Ambiental y Descontaminación de Goiânia
La descontaminación fue la fase más intensiva en recursos de toda la respuesta. Cerca de 550 trabajadores participaron en las operaciones, bajo un límite de dosis ocupacional diario de 1,5 mSv por trabajador.
| Categoría | Cantidad | Detalle |
|---|---|---|
| Residencias contaminadas | 85 | Contaminación significativa |
| Residencias evacuadas | 41 | Sobre criterios de acción |
| Casas demolidas | 7 | Descontaminación inviable |
| Lugares públicos | 45 | Aceras, plazas, tiendas, bares |
| Vehículos contaminados | ~50 | Diversos tipos |
| Trabajadores movilizados | 550 | En operaciones de campo |
Fuente: The Radiological Accident in Goiânia (OIEA, 1988)
Técnicas de descontaminación
El protocolo comenzaba identificando un punto limpio exterior, cubriéndolo con plástico y retirando todos los objetos móviles para monitoreo individual. Aspiradoras con filtros HEPA limpiaban superficies interiores. Pisos cerámicos se trataban con ácido mezclado con Azul de Prusia. Los techos contaminados recibían chorros de agua a presión, pero este método reducía las tasas de dosis en apenas un 20%. El informe destaca el impacto psicológico de ver juguetes y fotografías apilados para triaje radiológico.
En el peor foco — la casa donde se rompió la cápsula — las tasas de dosis en la superficie del suelo alcanzaban 1,5 Sv/h. Más del 90% del suelo más contaminado estaba en la capa superficial. Los turnos de trabajo eran extremadamente cortos y parte de la operación coincidió con tormentas intensas.
Monitoreo ambiental
| Medio | Muestreo | Resultado |
|---|---|---|
| Agua subterránea | 30 pozos inspeccionados | Máximo 30 Bq/L en pozo en desuso; demás bajo 1,5 Bq/L |
| Agua lluvia | 11 estaciones (barrio Aeroporto) | Sin detección sobre 150 Bq/L |
| Aire | 5 muestreadores de alto volumen (58 m³/h) | Picos en noviembre; demás un orden de magnitud menores |
| Agua tratada | Planta y embalses aguas arriba | Bajo mínimo detectable (1 Bq/L) |
Fuente: The Radiological Accident in Goiânia (OIEA, 1988)
Gestión de Residuos Radiactivos
La respuesta generó residuos radiactivos desde el primer día. Un equipo de física sanitaria implementó formularios de control estandarizados a partir del 1 de octubre. Los residuos sólidos se clasificaron según la legislación brasileña (Resolución CNEN-19/85):
| Clasificación | Criterio |
|---|---|
| No radiactivo | Actividad < 74 kBq/kg (2 nCi/g) |
| Bajo nivel | Tasa de dosis < 2 mSv/h en superficie del bulto |
| Nivel intermedio | Tasa 2–20 mSv/h en superficie del bulto |
Fuente: The Radiological Accident in Goiânia (OIEA, 1988)
Los residuos de bajo nivel se empacaron en tambores de acero carbono (40 L, 100 L, 200 L) y cajas metálicas nervuradas (1,2 m³, carga máxima 5 toneladas). Los de nivel intermedio se colocaron en tambores de 200 L dentro de VBAs — embalajes cilíndricos concéntricos con paredes de hormigón armado de 200 mm. Los VBAs habían sido fabricados originalmente para la central nuclear de Angra.
| Tipo de embalaje | Cantidad | Uso |
|---|---|---|
| Tambores (200 L) | 3.800 | Bajo y nivel intermedio |
| Cajas metálicas (1,2 m³) | 1.400 | Bajo nivel |
| Contenedores (32 m³) | 10 | Papel contaminado |
| VBAs (hormigón 200 mm) | 6 | Nivel intermedio |
Fuente: The Radiological Accident in Goiânia (OIEA, 1988)
El sitio de almacenamiento temporal quedaba a 20 km de Goiânia y 2,5 km de Abadia de Goiás. Seis plataformas de hormigón albergaron 3.500 m³ de residuos. Entre el 25 de octubre y el 19 de diciembre se transportaron 275 camiones en convoy con escolta policial, a velocidades máximas de 20 km/h en zona urbana y 45 km/h fuera. Un camión volcó durante el trayecto, pero sin liberación radiactiva. La mejor estimación de radiactividad recuperada fue de 44 TBq (1.200 Ci), de un total original de 50,9 TBq (1.375 Ci).
Cooperación Internacional y el Papel del OIEA
Goiânia fue la primera prueba real del Convenio sobre Asistencia del OIEA. Brasil informó al Organismo inmediatamente tras el descubrimiento y solicitó asistencia formal. Un programa de cooperación técnica OIEA-Brasil preexistente había financiado misiones de expertos, construcción de laboratorios y capacitación de personal — incluyendo el entrenamiento de un médico brasileño en respuesta a accidentes radiológicos. Sin esta preparación previa, la curva de aprendizaje habría sido mucho más pronunciada.
Tras la contención del accidente, actividades colaborativas entre expertos brasileños e internacionales evaluaron sistemáticamente la experiencia. La base de datos científica generada — dosimetría humana, migración urbana del cesio, cinética de incorporación, respuesta médica y logística de descontaminación — alimentó proyectos de investigación conjuntos con universidades e instituciones internacionales. Nuestro artículo sobre lecciones y preparación para emergencias detalla las recomendaciones del OIEA y su impacto regulatorio.
Lecciones de Radioprotección y Preparación para Emergencias
El informe del OIEA concluye con observaciones y recomendaciones que siguen vigentes casi cuatro décadas después. Goiânia expuso vulnerabilidades sistémicas que trascienden un caso aislado de negligencia.
La falla más fundamental radicaba en el control regulatorio de fuentes selladas en desuso. No existía un mecanismo eficaz para rastrear fuentes huérfanas — equipos médicos o industriales con material radiactivo que dejan de usarse sin desmantelamiento adecuado. Este problema no era exclusivo de Brasil. Las fuentes huérfanas representaban — y siguen representando — un riesgo global significativo.
La comunicación pública emergió como otra lección central. La estrategia de monitoreo transparente y divulgación abierta de resultados — como la publicación de mediciones de agua potable consistentemente bajo los límites de detección — preservó la confianza ciudadana en una situación de enorme tensión social. Goiânia demostró que la comunicación de riesgo no es un complemento de las operaciones técnicas: es parte esencial de la respuesta.
La respuesta demostró que profesionales bien capacitados y cooperación interinstitucional rápida pueden contener un desastre radiológico grave. Pero también demostró que la prevención es insustituible. Las fuentes de alta actividad que salen de servicio deben desmantelarse de forma segura, almacenarse bajo condiciones controladas o devolverse al fabricante. El accidente impulsó revisiones profundas en las regulaciones de la CNEN e influyó directamente en estándares internacionales más estrictos para el control de fuentes a lo largo de todo su ciclo de vida.
Para profesionales que trabajan con especificaciones técnicas de equipos de radioterapia, las lecciones de Goiânia ofrecen un recordatorio práctico: la trazabilidad completa de las fuentes, del fabricante al descarte final, no es burocracia — es la barrera que separa la operación segura de una potencial catástrofe. En el artículo dedicado a las lecciones del accidente, detallamos cada recomendación del OIEA y los cambios regulatorios que siguieron.