Princípios do Delineamento no Sarcoma de Partes Moles
O sarcoma de partes moles (SPM) exige uma abordagem de planejamento radioterápico diferente da maioria dos tumores sólidos. A localização anatômica, o tamanho, a profundidade em relação à fáscia superficial e as características histopatológicas determinam toda a estratégia de tratamento. Diferente de neoplasias epiteliais, o SPM invade preferencialmente no sentido longitudinal dentro do músculo e permanece confinado ao compartimento de origem — um conceito que muda radicalmente a forma como desenhamos os volumes.
O edema peritumoral — melhor visualizado em sequências T2 da ressonância magnética — pode abrigar doença microscópica e se estende predominantemente na direção craniocaudal. Na prática, incluir esse edema no volume-alvo é quase sempre obrigatório. As barreiras naturais à disseminação do tumor, como osso, membrana interóssea e planos fasciais principais, funcionam como limites anatômicos que devemos explorar no planejamento, especialmente em lesões de extremidades.
Para uma visão completa de todos os sítios anatômicos e técnicas de delineamento, consulte nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo na radioterapia.
Planejamento Pré-operatório: GTV e CTV no SPM de Extremidade
No cenário pré-operatório, a definição do volume-alvo começa com a fusão de imagens de CT de simulação com RM, idealmente com o paciente na posição de tratamento. A RM com contraste em T1 delimita melhor o GTV, enquanto o T2 identifica o edema peritumoral que frequentemente se estende por vários centímetros no eixo longitudinal.
A dose padrão pré-operatória é 50 Gy em 25 frações de 2 Gy. O CTV50 deve incluir o GTV com margem de 4 cm no sentido longitudinal e 1,5 cm na direção radial, limitado pelas barreiras anatômicas à disseminação tumoral (osso ou fáscia). O edema peritumoral suspeito deve ser contornado separadamente e incluído com margem adicional de 1 a 2 cm. O PTV adiciona 0,5 a 1,0 cm ao CTV, conforme protocolos institucionais.
Em casos de excisão não planejada (o chamado “whoops procedure”), as margens precisam ser generosas: o volume deve incluir o GTV pós-operatório ou qualquer GTV residual, todos os tecidos manipulados cirurgicamente, a fáscia violada, mais 4 cm longitudinalmente e 1,5 cm radialmente até a barreira anatômica mais próxima.
Volumes-Alvo Sugeridos para IMRT Pré-operatória de Extremidade
A tabela abaixo resume as recomendações de contorno para o cenário pré-operatório, com destaque para as margens específicas em cada direção e o papel do edema peritumoral.
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTV | Toda a doença macroscópica visível no exame físico e na imagem. RM com contraste T1 preferencial. Corregistro de RM e CT de planejamento facilitado pela imobilização na posição de tratamento. |
| CTV50 | Inclui GTV + margem de 4 cm longitudinal e 1,5 cm radial, limitada pelas barreiras anatômicas (osso, fáscia). Edema peritumoral (T2-RM) deve ser contornado separadamente com margem de 1–2 cm. Em excisões não planejadas: inclui GTVpós-op + todos os tecidos manipulados + fáscia violada + margens de 4 cm/1,5 cm. |
| PTV50 | CTV50 + 0,5–1,0 cm, conforme protocolos institucionais. |
Dose sugerida: 2,0 Gy/fração até 50 Gy. Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.1).
Planejamento Pós-operatório: Reconstruindo o GTV e Gerenciando Margens
No cenário pós-operatório, não existe GTV a ser delineado — o tumor já foi ressecado. A estratégia muda completamente: recriamos a posição do tumor original (GTVpós-op) no CT de planejamento, usando imagens pré-operatórias de CT ou RM como referência.
A dose pós-operatória padrão é 66 Gy (ou 60 Gy em casos de margens livres e baixo grau). A técnica recomendada é o boost simultâneo integrado (SIB): o CTV66 recebe alta dose na região de maior risco, enquanto o CTV56 cobre a região subclinica periférica a 1,69 Gy/fração até 56 Gy. Para doença residual macroscópica irressecável, a dose sobe para 70 Gy em frações de 2 Gy.
A conversa com o cirurgião e a revisão dos laudos cirúrgico e patológico são fundamentais para decidir se seroma, linfocele ou hematoma devem ser incluídos no volume. A cicatriz cirúrgica e os drenos geralmente ficam dentro do CTV56. Quando o subcutâneo foi contaminado durante a cirurgia, pode ser necessário aplicar bolus sobre a cicatriz para parte do tratamento (por exemplo, primeiros 50 Gy).
Volumes-Alvo Sugeridos para IMRT Pós-operatória de Extremidade
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTVpós-op | Identifica o sítio original do tumor. Importar imagens pré-cirúrgicas no CT de simulação para garantir cobertura adequada da extensão tumoral original. |
| CTV66 | Engloba GTVpós-op + área de alteração cirúrgica imediata com margem de 1–2 cm longitudinal e 1,5 cm transversal. Pode incluir tecidos manipulados, cicatrizes e drenos. |
| PTV66 | CTV66 + 0,5–1,0 cm. |
| CTV56 | Inclui GTVpós-op + 4 cm longitudinal e 1,5 cm radial até barreira anatômica. Tecidos cirúrgicos perturbados, cicatrizes e drenos com margem de 1–2 cm se não incluídos no CTV66. Edema peritumoral e RM pós-operatória recente auxiliam o contorno. |
| PTV56 | CTV56 + 0,5–1,0 cm. |
Técnica de boost simultâneo: CTV66 recebe 2,0 Gy/fração até 66 Gy; CTV56 recebe 1,69 Gy/fração até 56 Gy. Alternativa: técnica de campo reduzido sequencial com 50 Gy + boost de 16 Gy. Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.2).
Edema Peritumoral e Volumes Extensos com Duplo Isocentro
O edema peritumoral nos sarcomas de extremidade pode ser impressionantemente extenso. Um caso ilustrativo do livro mostra um mixofibrossarcoma grau 2 de coxa lateral com edema peritumoral massivo estendendo-se superior e inferiormente, resultando em um PTV de 42 cm de comprimento — excedendo a capacidade máxima de um isocentro único.
A solução nesse caso foi uma técnica IMRT de duplo isocentro, com os isocentros posicionados estrategicamente no centro de cada subvolume adjacente e cooptimizados para garantir cobertura uniforme do PTV. Esse tipo de situação reforça a importância de identificar toda a extensão do edema na RM T2 antes da simulação: subestimar o edema pode comprometer a cobertura, enquanto a RM sagital é particularmente útil para mapear a extensão craniocaudal.
Um detalhe crucial: o CTV é limitado pelo osso ao longo de todo o volume-alvo. O sarcoma respeita barreiras como osso cortical e membranas interósseas, então não há necessidade de expandir o volume para dentro do osso. Essa economia de tecido normal faz diferença real na toxicidade tardia. Outros artigos da nossa série, como o dedicado ao sarcoma pediátrico, discutem considerações adicionais em pacientes mais jovens.
Sarcoma Retroperitoneal: Uma Realidade Diferente
Os sarcomas retroperitoneais apresentam desafios completamente distintos dos de extremidade. Esses tumores crescem frequentemente para volumes enormes, inicialmente deslocando e eventualmente invadindo órgãos adjacentes. A dose recomendada é de 50 Gy em 25 frações até 50,4 Gy em 28 frações, entregue exclusivamente no cenário pré-operatório.
As margens no retroperitônio são mais conservadoras na direção radial (0,5–2,0 cm) e mantêm 2 cm longitudinalmente, pois a anatomia crítica adjacente impõe limites rígidos. Se o tumor se aproxima de um fígado intacto, por exemplo, apenas 0,5 cm de fígado é incluído no CTV. Posteriormente, 2 cm de margem são usados para incluir tecido adiposo e vasos.
Volumes-Alvo Sugeridos para SPM Retroperitoneal
| Volume | Definição e Descrição |
|---|---|
| GTV | Toda a doença macroscópica no exame físico e na imagem. |
| CTV | GTV + 2 cm longitudinal e 0,5–2,0 cm radial, limitado por barreiras anatômicas e anatomia crítica. Se o tumor se aproxima de fígado intacto, 0,5 cm de fígado é incluído. 2 cm de margem posterior para tecidos adiposos e vasos. Rim ipsilateral pode ser sacrificado se contralateral tem função aceitável — manter dose no rim oposto tão baixa quanto possível. |
| PTV | CTV + 0,5 cm. |
OAR: intestino delgado, fígado, medula espinal e pulmões. Simulação 4DCT encorajada. Dose: 50 Gy/25 fx a 50,4 Gy/28 fx. Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.3).
A simulação 4DCT é particularmente recomendada no retroperitônio, onde o movimento respiratório pode deslocar o tumor e os órgãos adjacentes. Calcificações intratumorais multifocais, quando presentes, auxiliam na guia diária de imagem para IMRT direcionada. O deslocamento intestinal pelo próprio tumor é, ironicamente, uma vantagem da abordagem pré-operatória: com o tumor ainda in situ, as alças intestinais ficam naturalmente afastadas do campo de tratamento.
Considerações Práticas e Armadilhas no Planejamento
A classificação TNM sofreu mudanças na oitava edição, com limiares de tamanho diferentes para sítios anatômicos distintos e eliminação da profundidade como critério classificatório. Na prática, isso não altera substancialmente os princípios de delineamento, mas é importante estar atento ao estadiar pacientes.
A simulação por CT com cortes de 2,0 mm é o padrão para todos os casos do livro. A corregistração com RM pré-operatória deve ser feita sempre que possível — tanto no cenário pré quanto no pós-operatório. No pós-operatório, tanto a RM pré quanto a pós-cirúrgica devem ser importadas e fusionadas com o CT de planejamento para compreender a extensão tumoral original e as alterações cirúrgicas.
Alguns pontos que merecem atenção especial: bolus de 5 mm pode ser necessário para preencher defeitos de tecidos moles (como no caso de enxerto de pele sobre periósteo com margem profunda positiva); a cabeça femoral deve ser preservada como OAR limitante sempre que o CTV se aproxima; e em casos de excisão não planejada, a margem radial se aproxima das margens pós-operatórias para compensar a ausência de GTV e a contaminação por cirurgia intralesional.
Para entender como princípios similares de respeito a barreiras anatômicas se aplicam a outros cenários, como o delineamento no linfoma, consulte os demais artigos dedicados da nossa série.
